提升立即負重（immediate load）的方式

上顎是三年前植入的傳統式all-on-6,當初植入後能立即的底氣在於最初始all on 4理念的傾斜植體，15mm以上植體，並將上卡在前顎區與鼻竇腔與犬齒區最硬的骨質部位，後面兩個正常植體是順便鼻竇增高，但並未立即負重，原則上是做為備胎（避免有任何一顆all on4 失敗），在使用了快三年後，病人決定下顎也換成all on 6!

剛好以色列廠商給予了一些他們新型態的植體試用，這款植體的特色在於容易獲得穩定度（不需要植特別長的植體），而且在即拔即種的情況下也可獲得絕佳穩定度，10-13mm植體，代表手術創傷較小，特殊植體型態，減少手術流程，搭配口內焊接（將植體連一起增加穩定度），有可能改變即刻負重的流程！

二十年前在波士頓大學附設醫院進修時，現拔現種還是屬於比較risky(有風險）的術式，想執行還得跟教授們討論老半天，立即負重更是風險中的風險，算是只有理論，但還不敢執行的！畢竟學校也不想因為醫糾賠錢，更別說現拔現種後立即膺復，保證會在meeting時被綁在恥辱柱上公審！

但科技在進步，觀念在進步，我們也要跟著進步！提供更方便，更優質的治療，是醫界進步的最大動力！

磨牙-你需要的是咬合板

一位軍職退休的老先生每次來看牙，我都跟他說明他這些症狀都與夜間磨牙有關，老先生知道自己可能有這個症狀，但每次都以兒子戴咬合板經驗不佳的例子出來否定，不願意接受咬合板治療，只能放任臼齒一顆一顆根管治療與裝上牙套！

有一天又裝完一顆新牙套後。

老先生問說：楊醫師，我的牙齒是不是很糟糕？

我回答說：你的牙齒不糟糕，但是你對待他們的方式都很糟糕。你就像是一個不遵守勞基法的雇主，常常讓你的員工（牙齒）超時工作，也沒有為他們提供適合的防護器具（咬合板）！這已經是我第四次提過咬合板了～

老先生回答：我有幫它們（牙齒）裝牙套啊！

我回答：這只是你讓他們不正常工作後造成勞損，幫它們裝上義肢🦾以後繼續幫你工作，有一天它們不行了（被拔除了），你是不是要以植牙（機器人）代替他們工作呢？要知道，機器人雖然不會抱怨，操久了也會壞掉喔。

老先生回答：那我再考慮考慮

我：...........

學界對於磨牙發生的原因理論相當的多，不過情緒壓力是一個比較重要因素，其他如呼吸睡眠障礙，深層疼痛之類也有造成磨牙的可能，目前學界普遍認為牙齒咬合對是否磨牙影響相當些微，所以，如果從根本處理，必須處理自己的情緒壓力或是潜意識上的壓力（這個很難），精神科的確有可能開一些藥物達到減少磨牙的效果，不過似乎比較少聽到國內醫師談論這類問題，國外是有一些文獻談到運動或冥想能夠減少心理壓力進而緩解磨牙發生率。

牙醫師能做的就是提供咬合板減少夜間磨牙所造成的傷害，與因磨牙造成咀嚼肌肉或顳顎關節傷害時處理咬合（修磨牙齒），緩解肌肉疼痛（干針治療，藥物治療，按摩），緩解關節囊發炎（藥物治療，特殊咬合板）

許多病人抱怨咬合板不舒服，影響睡眠，如何讓病人快速接受，那就是牙醫師的功力了😉

Dental scams 牙科騙局

看到YouTube 內有美國一位醫生分享的影片內容

‘Top 10 dental scams ‘內心非常的有感，決定也順著台灣的目前狀況分享一下台灣版本的！

https://youtu.be/dGjACO5yXVI?si=N8nBVP4MQfwt7qo-

依影片中的順序整理

10.過度濫用健保補牙（濫用Medicaid補牙）

補牙病人除了掛號費與部分負擔以外都不用付錢，所以有些醫師連不是很需要被補牙的牙齒，順便補了，不是很需要重補的牙齒，也順便重補…..。重點是，牙科樹脂填補遠比想像中簡單，臨床上細節要求很多，沒有花時間細心耐心填補，幾年後可能會發生填補物下再蛀牙或是脫落..。

9.過度牙套（把可以填補的牙齒套上牙套）

補牙有補牙的極限，但如果是可以填補的牙齒被套上牙套，就有點過度治療了，即使是目前最夯的陶瓷鑲嵌體(inlay)，覆蓋體（onlay,overlay),也建議符合所需條件（requirement），關於所符合條件，我一直想寫一篇、有機會再分享。

8.過度推薦隱形牙套（clear aligner)

隱形矯正目前正夯，廣告到處都是，對病人來說，隱形矯正可以免除大部分矯正所帶來的不方便，不過，隱形矯正並不能解決所有矯正上的問題，除了少部分對矯正很了解的醫師，大部分使用隱形矯正（無完整矯正訓練）的醫師其實只是販售商品（幾乎都是廠商在處理），所以很多醫師只是上了兩天的課程，就開始推銷。

7.濫用牙周統合照護(deep cleaning)

在美國有一種職業叫做hygienist ,日本叫口腔衛生士，執行的業務主要是洗牙與deep cleaning這類預防保健業務，deep cleaning(深洗）在台灣就是牙周統合照護，用於治療並維護輕中度牙周病患的牙周狀況，但是，如過在不需要做深洗的病人身上施行deep cleaning,反而會提高牙周疾病的風險，不過，如過是需要做治療的病患，沒有施行或是隨便洗一洗就跟健保局申報，反而剝奪了病人的權益。

6.過度拍攝X光片

美國拍任何一張x光都可以跟病人收費，所以美國牙醫很喜歡拍所謂的14張（14張根尖x光）與一張環口片（大張x光），在台灣比較不會有14張這種問題，但是對於常常逛診所（沒有固定診所）的病人來說，每去一間診所就會被拍一張新的環口片（其實輻射劑量不用擔心，我在FB上有分享原因），比較需要擔心的是健保局（被申報太多）

5.治療品質不佳

在影片中敘述，即使是治療品質不佳，很多牙科治療也不會當下就被察覺，通常會在幾年後慢慢出問題，在台灣，還有醫師自豪一天看40-50位病人，牙科治療需要時間，牙醫師體力專注力有限，只能說，過了一個極限就是傷害自己與病人。

4.治療方式只以自己會的方式處理

在這裏影片中想說的是，有些醫師不會植牙，遇到缺牙，就只建議病人以牙橋這種傷害牙齒的方式處理缺牙，在台灣，則是醫師只以自己想做（有利）的方式治療，不根管，建議拔牙後植牙，不考慮矯正可能性，建議前牙貼片或牙套，可以補牙處理的狀況，建議陶瓷鑲嵌體，不做牙周統合處理，建議水雷射治療…….

3.專科治療過度收費

美國牙科專科治療（牙周，根管，兒牙，智齒手術，矯正）費用大概是一般牙醫的2-3倍，他這邊的論點我比較不認同，如果是真正高難度的案例需要專科處理，我認為還是需要尊重其他醫師的收費（畢竟如果覺得太貴有負擔，就不要做，或再找其他醫師）

2.過度推薦all-on-4

這個目前在美國與台灣都是問題，台灣牙科醫療早年有許多密醫（不根管，直接把牙齒連在一起）所製作超長牙橋5-7 顆以上，甚至有12顆！，與國人而長期忽略治療牙周病的重要性，導致活動假牙與全口假牙的配戴者相當多，all-in-4理論上應該是最後選擇，而且建議使用50歲以上病人，姑且不論治療品質（好的壞的不會馬上知道），當天有牙這個概念，讓許多民眾選擇一次拔光可以繼續使用的牙齒，貪圖方便而苦了未來….。任何治療都有他的選擇與條件，all on 4 一旦出問題，病人即將面對的是活動假牙或是長期複雜的補骨補肉手術…。

1.簡單治療複雜化

Keep it as simple as possible,盡可能讓治療簡單化，影片裡面的意思是病人如果要做個牙橋，不要連牙橋周圍的假牙都要換，這一點就見人見智，治療計畫每個醫師都不一樣，除了很單純的洗牙補牙單顆牙套，只要是牽涉到膺復的，基本上就是需要有計劃，與病人討論下訂出適合自己的治療計畫，是牙醫與牙匠的差異。

這段影片回復民眾(美國牙醫)有一個回覆的內容中有一句話我很有感：let"s run an honest, ethical practice .讓我們經營一家誠實而有道德的診所。

2024 義大利克雷蒙納 ACA academy 進修心得

是的 沒錯 又到義大利就修啦🇮🇹

這次進修的課程，非常的特別，是回歸醫學中基本中的基本的大體解剖.除了在唸大學時做過全身大體解剖，在畢業後第二年去過美國密西根大學參加過使用真人大體的課程（但是專注在使用大體老師練習治療技巧），十幾年前在友人介紹下，也前往過到山東青島大學參加真人解剖課程，可惜當時年少不知珍惜機會。這次，義大利🇮🇹友人一提及有這種專注於解剖基礎的課程，二話不說，直接預定，因為這種純粹了解治療基礎的課程非常稀有，而且課程講師又是非常有名的義大利植牙手術大師Tiziano Testori ,他本人是極度專門植牙各式手術的大師，由他的觀點來看人體構造，簡直是太超值了!!而且課程辦在Cremona小鎮的一個專門做醫學解剖與醫學論壇的古蹟級機構，學術與文化的洗禮，只能讚嘆教授的眼光（他診所與教育學機構分別在米蘭與Como Lake).

一報到，就要簽署文件，不能拍大體老師的照片（合理），必須遵守消毒流程，不得遲到早退……。規矩多。解剖室位於地下一樓，通道有點地下堡壘的感覺，但是教室與解剖室非常非常新穎，義大利式的新古共存。過程只能說不虛此行，對基礎的頭頸結構更加了解，也同時能跟臨床結合，只能直呼bravo!

Dr.Testori知道我專程從台灣過來，非常照顧我，也問了我目前手術程度，想了解什麼，稍微為我修改課程，吃飯時也很好心的推薦我吃他覺得好吃的甜點。

課程結束後大家一起拍照留念，之後回到各自國家（法國，比利時，挪威……）.在結束課程後，就將前往瑞士放鬆一下再回臺灣啦。