牙科顯微鏡-是噱頭還是未來的趨勢

在波士頓大學附設醫院為期兩年的植牙專科訓練時,同一樓的住院醫師中的天之驕子（根管治療）總是身穿綠色刷手服，使用著顯微鏡看診，（20年後）目前在美國的根管專科醫師已近100%使用顯微鏡做根管治療，顯微鏡對根管治療開始的尋找根管開口（並非每個患者都需要）與根尖手術,或是移除根管中的斷裂器械很有幫助。所以,在一些特殊難度的根管案例中，使用顯微鏡是有需要的！

將顯微鏡使用在幾乎所有牙科治療的先驅，大概是牙科市場捲到喪心病狂的日本，病人不多，乾脆每種治療都加上個顯微，能多收一點自費是一點，畢竟顯微鏡是長期投資，只需簡單的保養，使用個十幾二十年是沒問題的，唯一的耗材大概是led 燈，所以診所投資顯微鏡是一個很不錯的投資，重點在於醫生要會使用，還有助理需要幾本的訓練，近期很幸運的能夠參加來至日本宇土武典在台灣開的顯微鏡課程，分享他使用顯微鏡的歷程與經驗，還有隔天八個小時密集的顯微鏡使用訓練（因為本身偶爾有使用顯微鏡，助教們有點疑惑我為何來上課），不過我還是認為顯微鏡的使用牙科只是部份而非全部，使用loupe(牙科用放大鏡2.5～3倍）即適用於大部分的牙科治療。接下來分批分析是趨勢還是噱頭。

1.根管治療：之前已經提過，根管治療使用牙科顯微鏡在世界上已經是趨勢，尤其是困難的案例，但在所有案例都使用顯微鏡就是一種噱頭！

2.一般洗牙/牙結石刮除：沒有必要而且大概也沒有診所敢收開鏡費用

3.牙周手術：使用顯微鏡輔助手術，看牙結石是否清除乾淨與美觀區輔助7-0線縫合還沒成為趨勢，但的確是可以提高手術結果，還沒成為趨勢，雖然偶爾會做一些微創顯微手術，但某方面來說是噱頭，因為使用牙科放大鏡就能達到不錯且類似的效果。

4，雷射輔助非手術顯微治療：這是一個新興的治療趨勢，我會添購顯微鏡主要也是因為這個原因，在顯微鏡輔助下清潔牙根上結石，避免牙周手術，在某些狀況下的確有幫助，這是一種除了手術治療外的一種趨勢，就像內視鏡手術一樣。

5.顯微補牙：補牙的學問遠大於一般民眾的想像，能清楚的在組織學上確認牙釉質與牙本質狀況的確對補牙是有幫助的，但使用顯微鏡在健保補助下實在是不符合診所營運，但理論上有健保簽約的診所不能在同一項目收取自費服務，頂多能收取開鏡費用，而且橡皮帳好像使用一樣重要，個人認為在橡皮帳搭配放大鏡比較適用於健保補牙，在有需要做活髓治療（我不做這種成功率無法確定的治療）再使用顯微鏡。對我來說，顯微補牙是噱頭而非趨勢。

6.顯微備牙（修磨假牙）：對一般備牙方式的醫生，想要修磨出完美的假牙邊緣，顯微鏡的確有幫助，但對於使用無邊備牙的我來說，使用放大鏡即可，對病人與臨床上來說，追求完美邊緣其實並沒有牙醫想像的那麼重要，以前老醫師與密醫肉眼所修的假牙，製作精良一點的用個十幾二十年的也是常常看到，對我來說，使用顯微鏡備牙是噱頭而非趨勢。

7.植牙手術或是拔牙使用顯微鏡：不是趨勢，連這種噱頭都還沒產生！

8.顯微診斷與紀錄：使用顯微鏡輔助某些診斷並拍照與錄影下來教育病人，在牙冠有裂痕，假牙邊有蛀牙，牙根化膿結石的確是有幫助，這是一個好的趨勢，不是噱頭！

總之，在小範圍非手術精細牙科治療，使用顯微鏡的確是有幫助，相信未來會有越來越多新進牙醫搭配顯微鏡提升治療結果，而非巧立名目收費。

殘根救援：以矯正將爛牙根拉出後再做假牙

在這個充斥著植牙的時代，很多牙科技術/方法也逐漸被忽略與遺忘…。

很多醫師看到殘根，大概第一個想到的是拔掉植牙，第二個想到的是能否拔掉後同時植牙，最後才會想到拔掉做牙橋。這裏可以看到的思路：殘根，拔掉….然後。有沒有可能留下殘根呢？

這裡先說殘根的簡單定義：只要是牙齒跟牙肉齊平（高個0.5mm也算），甚至更低，都是殘根，越低越慘😭，越沒有機會留下。

接下來我們來討論殘根留下的基本需求

1.移除蛀牙或軟爛的牙齒結構後至少還有10-12mm

2.低於牙肉1.5-1mm就是極限

3.大臼齒在不能在治療流程（前）中牙根分叉處受影響

4.也要考慮一下美觀

5.沒有根尖病灶，或是能經過治療後消除

6.牙周問題必須控制，牙齒動搖度不能過高

滿足這些條件以後，我們才能來考慮保留殘根

初級的殘根保留方法是：牙冠增長手術

簡單來說就是削除殘根周圍齒槽骨與打薄牙肉，造成被動式的牙根露出，然後搭配打牙釘後再做牙套，這個方法的缺點是需要手術，而且前後牙多少也需要削除一點，而且美觀會受一點影響（修越多越明顯），修完後有時會有牙齒動搖度變大的影響。

另一種方法是：Forced eruption：就是以矯正方式強迫牙根挺出，在不是需要挺出太多的狀況下，只需拉出牙根後搭配修牙手法順便修一下牙根，就能直接打牙釘做牙，缺點是需要局部矯正治療，2-3個月跑不掉。而且矯正不一定是直直往上拉，有時會偏一點…..。

進階的方法則是：矯正搭配牙冠增長手術：這種的就有機會拉出牙肉下1-1.5mm甚至是2mm的殘根，因為矯正移動的比較多，齒槽骨與牙肉會跟著一起長，所以還需要搭配手術削除。缺點是：花這麼多時間心力保留一個殘根，能再用多久也不知道，花費的時間與金錢也接近植牙時間，我個人不是很推薦..。

目前如果是在大臼齒的殘根，有一些醫師會做一種叫endo crown 的牙套，簡單來說就是類似把一部分牙釘與牙套合為一體，再直接用樹脂黏著劑粘合，這也是個不錯的方法，但是假牙能再使用多久就很難說，這種只靠黏著的牙套很吃防濕與黏著技術…。

這裏分享一個以矯正方式拯救殘根的案例

病人舊的假牙連同牙釘脫落（臨床非常常見），清除軟爛牙齒結構後，牙齒結構所剩無幾，搭配矯正後，打入纖維釘柱，再做vertical preparation,可以看出新假牙還能抓住一些牙齒結構。

留牙，在不久後，會變成牙醫師的（大正浪漫）
順便分享 

https://youtu.be/qqkj1YmwRNU?si=koNCcUirSWMPUxlS

2024年河原英雄之友會台灣課程

活動假牙，尤其是全口活動假牙，我認為可以獨立分出一個專業分野，做活動假牙有一些與一般有牙或是植牙假牙不同之處，事實上我所在的九州齒科大學膺復部門就有將固定/活動假牙分為不同部門，在波士頓大學時是沒有特別區分兩者，但是美國與加拿大某些比較鄉下的地區是有一種不同於dentist(牙醫師），洗牙師（hygienist)的第三種能接觸病人的職業：Denturist(假牙師，大致上能成為假牙師的都是是從牙技師轉職而來，也就是說，好的全口假牙非常依賴技師的技術！如果牙醫師想要製作出好的活動假牙，要麼就是搭配好的技師（好的活動假牙技師很少），要嘛就是自己有受過一些訓練，至少有一些自己製作活動假牙的能力，否則，患者要嘛就是無法適應全口假牙，或是被迫適應（不是很滿意）。

有幸能夠參加這個為期兩天的河原英雄之友會所辦的全口假牙課程，也見識到優秀熱誠的年輕醫師（鄭醫師）願意分享在日本所學，全口假牙有分很多流派，日本流派比較有名的主要是BPS（必須搭配特地廠商製作流程，超級貴，但就像預製菜一樣，廠商製作完假牙以後不太需要調整，搭配閉口式印模，效果不錯），還有台灣之光本鄉英彰式的全口假牙（這流派我涉入不深，只知道非常花時間在組織調理與neutral zone排牙），另一個就是河原英雄式的全口假牙（河原式比較注重假牙排列與臨床再調整clinical remount)，每一種流派都有他演化的過程與原因，對主要是日本保險補助的基本型活動假牙來說，河原式是滿適合的。

年輕的時候在波士頓大學也有涉獵到全口活動假牙，主要是當時還有hybrid 式的（all on 4 前身）與overdenture 式的植體膺復方式，其實所學大致上類似河原式，不過回台灣後不可能跟在醫院一樣所有流程自己做，排牙這塊，煮聚假牙，拋光假牙得交由技工所處理，重點放在印模（改為閉口式，不使用美國交的功能式印模）與製作後的clinical remount(這點與河原法相同）,我個人認為clinical remount相當的重要‼️尤其是河原式相當注重的前咬（東方人是用筷子的，門牙就是我們的刀，跟西方刀叉式飲食不同）與在咬合器上前突與側方以1mm 為單位修磨（會更穩定）還有咬合取得方式都讓我受益良多，也期待能製作出更好的活動假牙服務年長者。

後記：活動假牙4要點：

1.Tissue surface:靠印模

2.Occlusal surface:靠臨床取咬合，技師排牙與clinical remount

3.Polish surface:靠印模與經驗與技師技術

4.其實還有最後：醫病關係

我在九州齒科大學拿博士時的指導教授,鱒見教授倒是常常說3.4.的重要性,日本人真的對全口假牙這方面很用心，我認為全口假牙是牙科最後的‘盾’，最糟糕的狀況也就是全口無牙，如果能夠提供好的全口假牙給病人，即使患者沒有預算做植牙全口重建，我們還是能夠提供恢復健康飲食生活的方法

我為何不做金屬勾活動假牙

我很少做有牙的活動假牙，八成以上的活動牙是全口假牙或是磁吸式活動假牙（植體或是自然牙），在我看來，大部分的活動假牙都是所謂的慢性拔牙裝置！

‘簡單’來說，缺牙區有分兩種，一種是這個缺牙區兩邊有鄰牙的（A),另一種是只有一邊有鄰牙的(B),問題就出現在這種只有一邊有鄰牙的!

活動假牙經由金屬勾與其他結構‘抱著牙齒’，在咀嚼食物時，咬下，鬆口，左右研磨，這些動作，經由牙勾裝置傳遞到牙齒上，會造成輕微類似拔牙時醫師所使用的力量方式，日積月累，造成損傷，最後造成慢性拔牙！

有些人會想，既然如此，為何不減少對牙齒‘抱住’的力量？這個想法很好，不過問題會在於，一旦抱的不穩，這些咀嚼力量會改由無牙牙脊來承受，有牙區與無牙區咀嚼時明顯的差異，要嘛就是不戴（戴了反而不好吃），要嘛就是覺得感覺有點痛（沒破皮紅腫）ㄧ直要求調整。

好的活動假牙，金屬架（金屬的那片）是最重要的，金屬架製造的專業度，連我們以前在國外受訓都沒有要求我們自己從頭到尾做一幅，只要求我們設計後送出。

回台灣後,還是依照這個訓練習慣,對牙架的設計還是會自己確認。

早期台灣技師製作的活動假牙牙架與現在的牙架精細度還是有一點點差別,現在比較沒有像以前一樣把活動假牙牙架當做一回事了，比較年輕的技師對這種鑄造工作比較輕忽，比較專注於數位工作,但無論什麼時代,把設計良好，製作精密的牙勾裝置勾在體質良好的牙齒上是一個金屬架與牙齒之間關係的門檻。

另一個門檻則是要如何設計牙架與無牙牙脊之間的關係，醫生想要的是在不影響舌頭跟臉頰活動下，盡量做‘大’一點，如同橡皮艇一樣能分散重量載重，畢竟達摩祖師一葦渡江只是傳說，但病人會覺得‘大’代表異物感，要求修‘小’，如果再加上想要減輕被勾著的牙齒的壓力，採用壓力印模…..。

在追求病人眼前舒適與良好醫病關係下，即使有部分病人能了解並願意適應，大部分的狀況下醫病雙方不可避免的將活動假牙變成了慢性拔牙器😓

本案例的牙床相當的萎縮，連技師製作牙架時都有發現，因為在他院植牙失敗，病人不願做垂直補骨後植牙與補角化牙齦手術（連同取自體骨手術，一共四個手術）為了讓病人滿意，只好使出少用的alter cast technique,在試戴牙架時順便將假牙牙床的‘最大值’找出來，希望能夠符合病人需求。

只不過是黏個假牙，應該沒什麼關係吧？

楊醫師，幾個禮拜前植牙假牙吃麥芽糖不小心黏下來了，又臨時約不到你的時間，所以請其他醫師幫我先黏起來，應該沒關係吧？

當下感到不妙，將牙套拆除後，取下植牙基台，心想，果然跟想像的一樣，好在有提早發現，不然幾年後就要幫病人處理植體牙周炎的問題了！

黏著劑清除不乾淨，是植牙容易產生植體周圍炎的原因之一（有如真牙的牙周病），黏著劑就有如人造結石一般，提供細菌一個灘頭堡，往植體周圍骨進攻！根據研究，少量沒清除乾淨的黏著劑在沒有牙周病的病人不會造成問題，但對已經有牙周病的病人就會是一個致病因子！

清除基座周圍黏著劑後，重新以植牙用黏著劑黏回並小心清除殘劑。病人終於可以安心繼續使用她的植牙😃

大部分牙醫對待不是自己所植的牙，通常不會當一回事，也不會認真看待其所發生的問題，建議還是回原診所處理與定期維護。

使用口掃機代替傳統印模的優勢

診所開始使用口掃機已經超過四個月了，一開始的契機是因為有病人有易嘔體質（俗話淺喉嚨），假牙印模時非常痛苦，剛好以前在波士頓大學的同學，Dr.Jongyub Kim 在韓國有一系列關於數位牙科的演講，私訊了解後，決定開始將診所的假牙膺復逐漸改成以口掃機數位印模😃

在使用數位口掃印模後發現有幾個優於傳統假牙的優點

1.沒有傳統印模印模材料塞滿嘴的不適感

2.可以馬上看到印模結果，有問題可以馬上調整，減少病人回來重印的問題。

3印模結果可以數位保存，幾乎是半永久的

4.沒有傳統印模所產生的廢棄物，環保減碳

5.單顆假牙印模所花時間少於傳統印模

6.植牙假牙印模所花時間少而且精準度更高

7.假牙高度與臨接面鬆緊度幾乎不用調整（病人牙醫雙贏）

8.數位傳輸、減少假牙製作1-2天

缺點在於需額外投資，而且所搭配電腦對顯示卡要求頗高（因全球比特幣大挖礦，顯示卡天價），牙醫師必須重新學習數位口掃！需要花一點時間入門🤔！

使用口掃在整體下對大部分狀況還是利多於弊，未來也會有越來越多診所相繼投入數位化印模。對病人來說是一大福音。

Dr.Kim 推薦 medit I-700 真的是好用，還獲得2021年設計大獎

漉糊糜仔頂懸起厝【活動假牙缺點】

‘漉糊糜仔頂懸起厝’就是標準的活動假牙的缺點

這是我二十幾年前第一次跟診九州大學膺復學博士吳文元醫師（也是十幾年後推薦我到相同學校同一科室的醫師）時他跟病人講解全口活動假牙時說的話，因為病人自己找其它醫師依吳醫師的治療計畫全口重建失敗後，回來求助吳醫師時他一時口快說出的，當時覺得很好笑。當自己開始幫病人做全口活動假牙時，就開始能感覺這種不方便與痛苦。

漉糊糜仔，在台語中指的是爛泥巴，意味著在爛泥巴上沒有根基蓋房子，搖搖晃晃又無法受力。

因為是在‘漉糊糜仔’上，所以全口假牙必須要盡量覆蓋，以求穩定，所以會有術前小手術與個人牙托二次印模增加覆蓋面積，然而，‘漉糊糜仔’上的不穩定是不能改變的事實，如果沒有幾根支柱（植牙）穿過這層沼澤（牙齦）釘在底下堅固的岩盤（牙骨）上，受力後在‘漉糊糜仔’上晃動就會發生，這時如果能在咬合上盡量調整到不會晃動的穩定咬合，就能減少病人使用全口活動假牙的痛苦！

在美國波士頓大學進行為期兩年的植牙訓練時，因為負責植牙膺復教學的Morgan’s醫師，是一個全口活動假牙狂熱者（有出教科書），也就順便學習。到了九州齒科大學博士研究時，指導教授也是全口活動假牙狂熱者，又被迫學習了…….。至於吳教授，則是一個全口假牙厭惡者，所以他發展出他獨特的konus文化。

在大部分的時候，全口活動假牙在完成之後，還會有一個clinical remount的步驟，在口外修整咬合，因爲在上下都會晃動的情況下，無法精確而有效率的調整咬合，在模型上可以看到病人只咬到一邊，但在口內會看到兩邊都有咬到，調整過後能大幅度的提升適應速度，臨床上很多全口活動假牙失敗的原因都是咬合問題，咬合ok很多問題迎刃而解！。如果是有植體的狀況下，就能省略這個步驟直接在口中調整（因為穩定度夠)。

右方有咬合

左邊無咬合

無論是醫師或是病人，盡量避免‘漉糊糜仔頂懸起厝’！！醫生應積極治療留牙與植牙避開這種狀況，而病人應積極提早接受治療,牙科治療需要牙醫師與患者一同配合,缺一不可。

全锆全瓷傻傻分不清

內容延續上一篇全锆假牙-新的材料選擇

————————-這是真實的故事—————————

楊醫師在開業以前，曾經有應朋友要求每週一天到他所在職的診所幫忙，在那家診所，我不做全锆假牙，只有針對審美要求高的病人做全瓷假牙，原因無他，這家診所全锆假牙收費同全瓷假牙，因不想落人口實，所以在幫忙期間，一顆全锆冠也沒做，期間有稍微提醒同學與櫃檯，但他們想利用資訊不對等，謀取利差，其實他們很短視近利，醫生最重要的是病人的信任，在資訊發達與牙醫診所林立的時代，稍微探聽一下就知道自己被吃豆腐了。

——————————言歸正傳——————————

全瓷冠/全锆冠的差異在哪裡呢？不是都沒有金屬嗎？

先看一下這張圖

氧化鋯最早是用來代替金屬燒付陶瓷假牙的那層金屬內冠，瓷粉燒付在氧化鋯內冠，這樣，假牙就可以提高透光度，更接近自然牙，周圍牙肉也不會被金屬離子染色。那個時候，氧化鋯廠商追求的是物理強度，氧化鋯單獨做成假牙非常的難看，顏色死白又無層次像芝蘭口香糖，染黃一點就像森永牛奶糖，病人無法接受，後來廠商推出高透版本的鋯塊（透度會犧牲少許強度），這時，全锆冠的春天才開始到來，不過，只有使用在做美觀要求較低的後牙，這幾年一些廠商推出多層次高透鋯塊，能稍微能讓做出來的假牙看起來比較‘活’而’真’。這才開始運用在前牙，但是每個人牙齒都有一些個體上的差異，唯有燒瓷師傅針對牙齒調整瓷粉顏色與透度，才有可能製作擬真的假牙。對於同時多顆膺復或是不是那麼要求完美的病人來說，目前的全锆假牙已能滿足大部分的需求，也因為如此，在有些民眾分辨不出差異下，付了全瓷假牙的費用但是裝了全锆假牙，為免瓜田李下，目前楊醫師在後牙區只做全锆假牙，全瓷假牙會多一個試內冠的流程，與要求技工所紀錄與製作保證卡。

來看看比較、沒比較沒傷害！

一般的全锆假牙，注意顏色單調而無層次

多層次全锆假牙，顏色有層次，大部分民眾已能接受

全瓷冠，透度顏色幾乎一樣，猜猜看哪一顆是？

答案揭曉！猜對沒獎

全鋯假牙-新的假牙材質選擇

一大早從台北出發到高雄，派遣男牙醫的一天，從高鐵站的早餐選擇開始，定期到大學同學診所植牙門診的日子，很快就過了14個年頭了，手術前先幫病人調整植牙假牙，因技工所的失誤，導致假牙過高，調整時修磨過多陶瓷導致露出假牙金屬部分，不美觀，所以必須退回，病人必須等到月底才能裝牙，不禁在休息時間跟同學抱怨了幾句，如果改用全锆假牙就沒這個問題，我在台北都改成這種，同學弱弱回一句：成本也要抓一下啊～。不愧是開業16年的老司機，成本抓的精阿！

傳統金屬燒付陶瓷假牙因陶瓷磨損露出金屬部分

————回到台北天色已黑，車站吃飯邊碼字————-

全锆假牙其實應該叫做全二氧化鋯假牙，按字面上，就是整顆二氧化鋯一體成型的假牙，二氧化鋯還有另一個產物：蘇聯鑽，也就是假鑽石，由此可知二氧化鋯假牙有著不錯的物理性質。

臨床上對假牙有幾個考量：

1.精密度：精密度就是假牙與牙齒之間的密合度，越精密就越不容易發生蛀牙

2.審美性：金屬假牙的不透光性，會影響假牙的透明度，一般金屬灰黑色甚至會影響假牙顏色

3.耐用度：使用一陣子後，所燒付的陶瓷容易破損脫落，全锆假牙一體成型，比較少有這種問題

4.生物相容性：氧化鋯的生物相容性高於黃金且遠高於一般金屬，一般金屬所釋放的金屬離子，甚至會造成假牙周圍牙肉色變色

精密度是假牙最重要的考量因素，其重要度就好比餐廳不論好吃與否，衛生沒達標就不用說了，貴金屬假牙直到現在還是所謂的gold standard(黃金準則），全锆/全瓷牙套的精密度是可以接受，但是還是優於一般金屬假牙

。不過，全锆假牙有一些金屬燒付陶瓷假牙所沒有的特性，這些則需要牙醫師針對其做一些臨床上的修正，否則優點反而變成缺點。這裡提兩個看似優點但臨床上可能是缺點的問題。

1.高度光滑：整個牙套在完成後相當的光滑，外表比較不容易附著牙菌斑，如同不沾鍋般容易清潔，但是，與牙齒黏著的假牙內部一樣光滑，即使使用強黏著劑，也比較容易鬆脫，黏著時需要特別處理。

2.堅硬耐磨：一般陶瓷假牙雖然堅硬但不耐磨，醫師裝上假牙有時會覺怪怪的（咬合有點高），但是使用1-2禮拜可能陶瓷高的部分就被磨損了，感覺就沒事了，氧化鋯假牙可沒辦法這樣，比較容易造成不舒服，甚至造成更大的問題！

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這裡談到一則趣事：很久以前有個牙科金主找診所內的大師A做假牙，但他不明白大師A專長是牙周與植牙手術，學術上專的是牙周細菌學，裝假牙時大師A花了將近一個小時修氧化鋯牙（另一個因堅硬帶來的問題，難以臨床修磨），金主在裝牙後仍感覺有點怪怪的，一個月後牙齒牙根承受太大力量後裂開！！！

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氧化鋯全锆假牙有其臨床優點與牙醫師使用上需特別注意的地方，可用於牙科大部分膺復。