2024年河原英雄之友會台灣課程

活動假牙，尤其是全口活動假牙，我認為可以獨立分出一個專業分野，做活動假牙有一些與一般有牙或是植牙假牙不同之處，事實上我所在的九州齒科大學膺復部門就有將固定/活動假牙分為不同部門，在波士頓大學時是沒有特別區分兩者，但是美國與加拿大某些比較鄉下的地區是有一種不同於dentist(牙醫師），洗牙師（hygienist)的第三種能接觸病人的職業：Denturist(假牙師，大致上能成為假牙師的都是是從牙技師轉職而來，也就是說，好的全口假牙非常依賴技師的技術！如果牙醫師想要製作出好的活動假牙，要麼就是搭配好的技師（好的活動假牙技師很少），要嘛就是自己有受過一些訓練，至少有一些自己製作活動假牙的能力，否則，患者要嘛就是無法適應全口假牙，或是被迫適應（不是很滿意）。

有幸能夠參加這個為期兩天的河原英雄之友會所辦的全口假牙課程，也見識到優秀熱誠的年輕醫師（鄭醫師）願意分享在日本所學，全口假牙有分很多流派，日本流派比較有名的主要是BPS（必須搭配特地廠商製作流程，超級貴，但就像預製菜一樣，廠商製作完假牙以後不太需要調整，搭配閉口式印模，效果不錯），還有台灣之光本鄉英彰式的全口假牙（這流派我涉入不深，只知道非常花時間在組織調理與neutral zone排牙），另一個就是河原英雄式的全口假牙（河原式比較注重假牙排列與臨床再調整clinical remount)，每一種流派都有他演化的過程與原因，對主要是日本保險補助的基本型活動假牙來說，河原式是滿適合的。

年輕的時候在波士頓大學也有涉獵到全口活動假牙，主要是當時還有hybrid 式的（all on 4 前身）與overdenture 式的植體膺復方式，其實所學大致上類似河原式，不過回台灣後不可能跟在醫院一樣所有流程自己做，排牙這塊，煮聚假牙，拋光假牙得交由技工所處理，重點放在印模（改為閉口式，不使用美國交的功能式印模）與製作後的clinical remount(這點與河原法相同）,我個人認為clinical remount相當的重要‼️尤其是河原式相當注重的前咬（東方人是用筷子的，門牙就是我們的刀，跟西方刀叉式飲食不同）與在咬合器上前突與側方以1mm 為單位修磨（會更穩定）還有咬合取得方式都讓我受益良多，也期待能製作出更好的活動假牙服務年長者。

後記：活動假牙4要點：

1.Tissue surface:靠印模

2.Occlusal surface:靠臨床取咬合，技師排牙與clinical remount

3.Polish surface:靠印模與經驗與技師技術

4.其實還有最後：醫病關係

我在九州齒科大學拿博士時的指導教授,鱒見教授倒是常常說3.4.的重要性,日本人真的對全口假牙這方面很用心，我認為全口假牙是牙科最後的‘盾’，最糟糕的狀況也就是全口無牙，如果能夠提供好的全口假牙給病人，即使患者沒有預算做植牙全口重建，我們還是能夠提供恢復健康飲食生活的方法

植牙盛行所產生的亂象

二十年前還在美國醫院接受水深火熱的訓練時，每次膺復科主任開會時總說：even monkey can insert implant , if you train it!（連猴子都能訓練它幫人植牙！）當時聽到這句話深深的不以為然，認為身為固定/活動假牙大師（教科書主筆）的主任應該是沒在醫院負責這植牙這部分（當時植牙正夯，有獨立的植牙部門）而故意酸葡萄這麼說的！

植牙經過20年的發展以後的今日，許多改良與進步後，很多案例真的可以use your monkey brain（叫猴子來做是也點誇張，但是簡單到不用思考）來處理。這也造成現在市場上的亂象！

在這裡提到連猴子都能做的，是指植入植體這部分，但是治療計畫與一些手術細節就沒有那麼簡單，而且還有一個重點：經驗與歷練，就拿做菜為例，如果只是靠著上課看書再自己摸索，也許在自己家裡是可以，但是要以專業之姿收費，就不一定可以。會想寫這些，是因為最近有諮詢了幾個同業完成後無法保固的案例。

這個案例是一個很好的例子

病人來的時候說這植牙全口重建是4-5年前做的，費用很便宜，但是最近上面假牙掉了，植牙也同時掉下兩隻，下面左邊的假牙也鬆脫，螺絲斷在裡面，目前當活動假牙來用，問病人怎麼不回原診所處理，病人說診所改名了而且原本醫師不在了😅。病人要求幫我再植兩隻植體然後幫他膺復右上的整排假牙，我告知病人不是不想幫他處理，是無法責任歸屬。原因有下：

1.前牙區植牙斷裂，移除斷裂植體對齒槽骨很傷，而且植體發炎到自己掉下的區域，基本上都需要大量自體骨補骨才有可能回復到能植牙的狀態，如果要求美觀還得做垂直補骨與補肉手術，時間與金錢的花費不是只講究CP值的人能接受！

2.幾乎所有植體都已經由植體周圍炎！，甚至有幾隻是已經無法治療需要拔除，在口內有植體周圍炎的狀態下補骨，產生併發症的可能較高，而且把自己好好的植入的植體與其他有問題的植體連在一起做假牙，到時其它植體失敗後，假牙不能用了，責任很難歸屬。

臨床上看到這種狀況的病人，基本上都無法處理，主要的原因是認知無法改變，通常問題很多的植牙全口重建大多都是病人認為便宜又好的那種（便宜又快也不痛），而且病人只會知道要處理最嚴重的，像斷螺絲，持續化膿，植體脫落的應該處理，但是有些有狀況，但無感覺的不想處理，像這樣拼拼湊湊的再一次重建，能比原先使用的久？這十幾年來看到這樣的狀況層出不窮，但也沒辦法，植牙亂象正在蔓延，台灣的牙科也漸漸走向韓國化，商業化….。

自體骨移植 the real bone builder課程感想

當初到美國求學，最想學的就是自體骨移植，當然也如願以償的成為當屆牙周/植牙住院醫師中，最多自體骨移植的住院醫師（該驕傲嗎？）（大家都想學怎麼樣使用骨粉與再生膜，其實是臨床上比較可行的）

回台灣以後在早期也做了許多自體骨移植，不過呢，不是每個病人都能接受，做過的病人也不一定感謝你，歐美與台灣人對待手術的期望是不一樣的，而且，美國可以開含低劑量嗎啡的止痛藥（病人愛的很），像這種補自體骨大手術就漸漸少做了…..。改為取少量自體骨混骨粉後再以再生膜包覆的骨再生手術為主（其實效果也能接受）。

不過呢，100%自體骨（骨移植）與40%自體骨（骨再生）其實還是有差，尤其是長時間對比，自體骨永遠是gold standard!

前年得知自體骨移植講師之一的Frank研發出了一個取骨器械,可以有效快速的取出ramus graft,semilular 半月取骨術,但是但是,這個器械只有上過他的master class的學員才能買！這下就麻煩了,因為必須跑一趟德國,我之前有想到找時間跟義大利的Luka醫師學他的取骨術,不過Luka已經把取骨流程數位化並捨骨鋸改超音波骨刀，剛好有台灣醫師集體邀請Frank來台上課，於是就搭這個順風車…。

半月取骨術就是使用Dr.Frank設計的器械，直接在下顎後牙智齒的位置那邊取出一塊大約小指甲大小的骨片，厚度大約是2mm,然後將骨片以骨釘固定在想補的區域，當作外牆或屋頂，中間的空隙則是使用骨刮，刮一些骨屑放入其間，骨片的作用是當作生物相容性最好的再生膜，而且還能維持空間，自體骨屑則能導引血管與成骨細胞，在三個月內即能置換為活骨。

半月取骨術有其限制，但也有很多優點，在這個開始幫別人收拾植牙失敗的醫療環境，我相信一定能派上大用場。

最新更新：Frank Zartow 大師,已於2024/12/4經由友人釋放因意外而過世的消息！ 人生無常,不勝唏噓。

2023【義大利西恩納大學進修心得】

停更了將近一年,最近終於有時間更新啦！

原因有2:

 1:準備西恩納大學報告案例與碩士考試

 2：Google認為在這裡更新的內容與診所原始網站dentistyang.com內容重複，一直發警告⚠️

九月中前往義大利西恩納大學一個星期完成訓練與考試後（還有花了一年符合義大利🇮🇹式的案例收集整理方式）,終於可以輕鬆一陣子了🎉

這幾年,義大利🇮🇹在根管,牙體復型,牙周與植牙上異軍突起,誕生了好幾個國際級講師，隱然有超越牙科技術輸出大國美國的傾向。其中有很多複雜的原因,我美日韓義的朋友討論很多,可以另成一篇。我先分享進修心得

Big boss，我們的教授Simone跟我們update了一些根管治療上的器械最新發展，也讓我們試玩了他與器材公司共同合作的新器械，他的課程淺顯易懂，跟我一樣是個牙二代，常常把老爸半個世紀的私貨拿出來跟我們分享🤣

超級黑臉Alexander ，他，其實是讓我進步最多的人,每次想到他不留情面的批評與近乎苛責的要求,在做臨床案例準備的我,不知不覺提升了許多日常治療的品質,老實說這人機車的可怕,但我很感激他。就像是在波士頓大學時的Dr.Jacobson與Dr.Gotug ,當面給你難看的人，也許才是你人生的貴人。

有黑臉就有白臉，老好人Bojidar，治療與很多理念與alexander 相反，兩人常在演討會激烈討論,剛開始以為他們感情不好,其實這就是研討的重點,互相傷害互相砥礪，美國人比較虛偽，不太容易當面刀劍去，明面上是開明包容，學術自由，實際上是怕得罪人，日本式的研討，基本上是教授的一言堂，我的地盤我作主！

亦師亦友的jordy ,有趣的北歐人,總是帶著放假的心情😅，常常穿短褲，聽說北歐人非常喜歡曬太陽

當然還有朝思暮想的學校餐點

當然還有朋友們 一起上課 一起討論 一起在Siena 亂逛 喝完酒叫不到車 大半夜走過整個城市的交情

我從他們身上也學到很多,不只是學術,還有人生觀與各國國情。這些都不是只待在自己的舒適圈能得到的經驗

最後是口試與案例報告 感謝大家手下留情

授證典禮

這兩年來,透過網路視訊課與準備案例與報告,在這一段時間不知不覺中在根管治療這個領域成長了一些,同時眼界也更高了,真的很慶幸有這個機會能夠進修。也有機會深度的體驗托斯卡尼區的人文風情。

2022【義大利西恩納大學進修心得】

新冠疫情改變了各行各業,也改變了牙醫師們的進修生態, 線上課程變多,實體課程變少,更別論到國外進修回國後隔離的時間,讓牙醫們卻步。

能夠有機會在義大利西恩納大學附設醫院重新當回學生,雖然僅有短短的一個星期,但能夠參與住院醫師與主治醫師之間激烈的案例討論,對理念不同所激起的火花（義大利式的熱情,這與美國式的尊重,日本式的權威完全不同,常常覺得這些人平常可能處的不好,但在晚上的餐敘時又彼此談笑風聲,這才了解到這是他們日常學術之間的碰撞，這才開始習慣他們忽然對彼此拉高音量）,在臨床多年,偶而再回到醫院重新回爐鍛造,對很多臨床平常忽略的細節重新掌握,同一個術式,美國,日本,歐洲因醫療型態不同而著重不同點,每個學校因其發展歷史又會有其偏好,但彼此又會殊途同歸,那就是提供更好的醫療品質.

（40幾歲的學生證，不知可否用於購買iphone14😁）

（最右邊的白人帥哥是丹麥人，已經是有名的講師與牙科產品的研發者，旁邊的中年大叔是第二代美國人，目前加州鑽石bar那邊開業，同時也在loma linda 大學兼任教職，他們求學精神令人欽佩，左邊的印尼同學父母跟他自己都是專科醫師並且在醫院兼任，因跟我住同一家旅館，成為早餐之友）

除了學習以外，每天中午能使用學生證，花五歐就能在員工餐廳吃一頓充滿義大利特色的餐點，餐後又與同學來杯我戲稱義大利波霸奶茶的卡布奇諾，閒聊彼此臨床上的趣事，令人回想起在美國醫院上班的那些日子，只是換上了馬鈴薯泥，肋排與水煮四季豆……。到了晚上又與同學們晚上餐敘，義大利人晚餐吃的晚，醫院下班後回到旅館洗澡後時間都還夠，小酌一番後，大家的話題改成日常生活趣事，同學們來自各個國家，大部分是歐洲人，只有一個美國人與兩個印尼人，當然還有我這個台灣來的，慢慢閒聊後，所有的口音隔閡就不成問題了，只能說，即使回台灣需要隔離一段時間，這段行程還是相當的值得。

(這種學生餐有錢還不一定吃的到🤣，相較起來波士頓大學的餐點比較貴，但每個禮拜一次的BBQ餐真是好吃又超值，錫也納這邊特點在很‘義大利’，加上托是卡尼這個區域農產豐富，C/P值佳，相較起來九齒大的餐點就知道有豬排拉麵烏龍麵這種萬年不變固定餐點🥲)

(教授推薦酒莊，托是卡尼區的水與酒都很有名）

（大家同擠一台車下課出學校，後座竟然擠四個人，開車的帥哥是保加利亞人，人狠話不多，從保加利亞一路開車過來，還在AirBnB找到個莊園自住，但能感受到他的真誠）

可能會有人說，你都已經在美國受過兩年正規訓練，而且還有日本公立學校的博士，含有必要做這種長時間的進修嗎？目前牙科平均每一個小時產生三篇論文，相較於十年前一小時將近兩篇論文，其實進展日新月異，在有一定語文程度與臨床學術基礎下，這一周的轟炸足以提升很多，剩下的就是自己再臨床實踐。

等一下想吃什麼

請問醫師，牙齒黏好以後多久可以吃東西？

病人在準備黏牙前問了我這個問題。

等15-30分鐘就可以了，我回答。

病人又說，我等一下一定要去買最大份的麥克雞塊，之前都沒有辦法吃，我懷念在口中咀嚼雞塊的口感與慢慢散發的香味～

（我心裡想：我覺得摩斯的雞塊口感更好，而且更近！）

麥克雞塊外皮與內部軟硬之間的口感，咀嚼時油炸的香味與內部混合物（其實不是很健康）內的美味慢慢因咀嚼與口水混合後經由味蕾與散發至鼻腔綜合的感官刺激，的確是只有穩定的牙齒才能提供的。

黏完牙後，花了幾分鐘清除黏著劑，照了一張x光片後，看著病人一副急不可耐的態度，只好先放棄拍照，對病人說了一句：Enjoy your chicken nuggets☺️!

之後問助理，他的臨時活動牙呢？助理說：他帶回去紀念這痛苦的日子😟⋯⋯

做過這麼多個全口重建（植牙與傳統活動牙），病人想馬上吃的都不一樣，但大多不外乎需要咀嚼與研磨的食物：雞塊，貢丸，花生堅果，芭樂，甚至有青箭口香糖😩….，最有印象的是一位退休郵差，他對我說什麼都好，我不想再用吞的了，胃都快壞了，而且我瘦到都不到40公斤，朋友都以為我生病了😷

牙齒保健真的很重要，牙齒缺損後也建議及早處理，除此之外，喜歡的食物與重建使用的方式有相關，習慣吃越硬越韌的口感食物，需長時間咀嚼的食物就比較偏向使用固定式的重建模式。如果是使用活動假牙，這類食物建議先處理過（如剪刀剪碎，鉗子壓扁，食物調理機打碎）。

診所看人生百態

牙醫是一個跟病人很親密接觸的職業，牙醫會花很長時間治療病人，也比較容易與病人或是病人家屬話家常，同時也有機會觀察病人與家屬的互動。

媳婦與女兒

其實6-7成能分別的出來，所以本人常勸夫人再添一女為佳。從哪裡分的出來呢？

看診：

女兒時不時會進看診區來關心媽媽治療進度，詢問是否有不舒服。

媳婦大多坐在候診區滑手機或是去辦自己的事

與醫生對話態度

女兒：充滿感性與溫度，而且相當客氣

媳婦：理性

約診時

女兒：我媽下次什麼時候

媳婦：我媽還要再來幾次

付款時

女兒：好

媳婦：你媽今天要付XXX

如果媳婦態度跟女兒一樣，還有一種可能性：財產還沒分（不過很少見），但是如果媳婦們搶著帶婆婆來看牙，可能性就大幅的攀升。

媳這個字，是由女+自+心所組成，本來就不同心，除非婆家真的好好對待媳婦，化自心爲同心