橡皮帳，沒使用就不是好牙醫？

二十幾年前，當我還是牙科大四學生時，每週固定會撥一天晚上，到學校附近一家認識的兒童牙科專科診所見習（當時專做兒童牙科的診所，台中僅有兩家，非常稀少，比日本製的壓縮機還少😄)第一次去時,真的是大開眼界，每個小朋友所需治療的牙齒都被一片綠綠的橡膠隔開，真的是太特別了！當時邱博敏醫師笑著對我說：在家裡沒看過這個吧，我們診所補牙與根管一律上rubber dam，完全遵循國外標準。邱醫師是紐約大學專訓的兒牙醫師，也是這段話，讓我萌生未來到美國進修的念頭。近日，牙科醫師的論壇內興起一場獵巫沒上橡皮帳治療的醫師，究竟橡皮帳是必要與必需的嗎？

橡皮帳（rubber dam)是1864年由美國醫師發明使用，再經過幾位醫師的改良，才成為今天的樣子。

臨床上主要是用於根管跟補綴（補牙）牙科，因為使用橡皮帳能夠減少細菌污染與防水隔離，對於根管治療與補牙來說能夠得到更好的治療結果。

對根管治療來說，橡皮帳是必要的，義大利根管Simone Grandini 大師說過：不能上橡皮帳的牙齒，就要考慮是否略過根管治療這個選項，直接拔除! 根管治療後的牙髓腔在醫學上算是死腔（dead space)任由細菌，黴菌，病毒在其內任意滋生，對身體來說，不是好事！使用橡皮帳能隔絕口水與口腔內的細菌🦠，而且也可以放心以消毒藥水清潔根管而不怕病人吞到，還能避免根管器械掉到病人口中，好處多多！

齒裂症候群【牙齒斷裂】

同一天,同一顆牙齒,同樣都是牙齒斷裂,卻是不同的結果

差別在哪裡？

一般人以為根管治療後（沒牙髓神經）的牙齒沒做假牙會牙齒斷裂（圖1），卻沒想到好好的牙齒也會斷裂。造成沒抽過神經的牙齒斷裂的原因很多，磨牙與過大的蛀牙填補物是主要原因，齒裂症候群有一些臨床上的症狀，不過通常很容易被病人與牙醫師忽略。

答案：對自己牙齒問題的重視程度,感覺到不舒服不一樣且一段時間(1-2個星期）都沒有緩解，就該去看牙醫了。

牙齒斷裂會有什麼症狀呢?我們這裡主要是討論不完全牙齒斷裂,完全斷裂自己就能感覺到，在這裏就不再多加敘述。
1.咬特地食物在特定方向特地牙齒會有特別的感覺
   牙齒斷裂初期牙齒會在咬一些硬的，韌的食物偶爾會有一種說不出的不適感，這時牙醫師很難發現裂痕，有時時機剛好，裂痕稍微擴大，使用染色劑搭配顯微鏡或是其他放大影像設備能夠發現裂痕，這時很可能只需要將牙齒以牙套保護即可，如果裂痕靠近牙髓神經，病人就有機會呈現急性牙髓炎或根尖牙周炎的症狀（大部分都是這個時候求診）（圖二），如果使用止痛藥或忍耐過這時期，牙齒進入慢性發炎期（幾乎無症狀），一段時間過後，就有可能發生完全斷裂，有很大的機會牙齒無法保留。

2.通常在牙齒邊緣會有若有若無的裂痕。
這些裂痕通常會伴隨有過大的填補物或是磨牙的痕跡,從填補物或磨牙痕跡沿著牙齒邊緣找，搭配顯微鏡有時會有較好的效果。
有一天上午門診，病人在例行洗牙檢查後，提及這幾天牙齒咬東西有時候會有一種酸麻感，以顯微鏡觀察後，判斷有可能是齒裂，但尚未侵犯神經，可以觀察幾天如果沒有好轉，建議牙套保護，病人當下決定以牙套保護，不想冒牙裂風險，將牙齒修磨1.5mm後還是能看到裂痕（圖三 圖四）。

同一天下午時，來了一位因疼痛無法咬合需緊急處理的病人，一看之下，牙齒完全斷裂（圖五，圖六），只能建議拔牙，詢問病人該顆牙齒是否有一些症狀，病人表示是有一段時間感覺怪怪的，然後昨天咬到硬的就開始劇烈疼痛。

臨床上牙裂的判斷不容易，並不是所有牙齒上的裂痕都會造成齒裂，也不是所有的牙裂都有明顯症狀，能否診斷，有一小部分要靠運氣，剩下的是靠病人的警覺與醫師的經驗。如果感覺牙齒在咀嚼時有一些異常感覺而且長達一個禮拜以上，不要嫌麻煩，可以到牙醫診所確認或留下紀錄。也建議根管治療後的牙齒以牙套保護，有磨牙問題可以配戴咬合板保護，減少牙裂問題，因為大部分牙裂後牙齒都無法保留，被拔除後就需要植牙或做牙橋，醫療的核心原則是預防，能簡單處理就不要複雜處理。
附上病人因牙裂導至需拔牙加上植牙的影片
牙齒斷裂，現拔現種

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橡皮帳，沒使用就不是好牙醫？

二十幾年前，當我還是牙科大四學生時，每週固定會撥一天晚上，到學校附近一家認識的兒童牙科專科診所見習（當時專做兒童牙科的診所，台中僅有兩家，非常稀少，比日本製的壓縮機還少😄)第一次去時,真的是大開眼界，每個小朋友所需治療的牙齒都被一片綠綠的橡膠隔開，真的是太特別了！當時邱博敏醫師笑著對我說：在家裡沒看過這個吧，我們診所補牙與根管一律上rubber dam，完全遵循國外標準。邱醫師是紐約大學專訓的兒牙醫師，也是這段話，讓我萌生未來到美國進修的念頭。近日，牙科醫師的論壇內興起一場獵巫沒上橡皮帳治療的醫師，究竟橡皮帳是必要與必需的嗎？

橡皮帳（rubber dam)是1864年由美國醫師發明使用，再經過幾位醫師的改良，才成為今天的樣子。

臨床上主要是用於根管跟補綴（補牙）牙科，因為使用橡皮帳能夠減少細菌污染與防水隔離，對於根管治療與補牙來說能夠得到更好的治療結果。

對根管治療來說，橡皮帳是必要的，義大利根管Simone Grandini 大師說過：不能上橡皮帳的牙齒，就要考慮是否略過根管治療這個選項，直接拔除! 根管治療後的牙髓腔在醫學上算是死腔（dead space)任由細菌，黴菌，病毒在其內任意滋生，對身體來說，不是好事！使用橡皮帳能隔絕口水與口腔內的細菌🦠，而且也可以放心以消毒藥水清潔根管而不怕病人吞到，還能避免根管器械掉到病人口中，好處多多！

對樹脂補牙與一些部份覆蓋樹脂黏著膺復物（in/on/overlay,veneer)來說，橡皮帳能隔絕口水，水氣，牙齦溝滲出物，能提高膺復物成功率（不容易掉，邊緣比較不會變色），這一部分就要看醫師自己選擇，只要是有辦法隔絕口水就可以，只是口內很多地方口水不易以棉卷隔絕口水、例如下顎小臼齒至大臼齒區，上顎第二大臼齒，橡皮帳就有需要。

有一些簡化版的橡皮帳技巧，可以節省一些時間

總之，對於上橡皮帳這檔事，我的看法是根管治療一定使用，樹脂補牙與樹脂黏著建議視狀況使用（健保補牙有兩年保固，樹脂黏著膺復物病人也不希望需要脫落重黏）每位牙醫師，我們都需要尊重他們的專業與治療方式，同時也要尊重病人是否想要，了解橡皮帳好處的病人會尋找使用橡皮帳的醫師，而想快又舒適的病人會找簡單做的醫師，皆大歡喜。不過呢，兒童補牙/根管還是建議使用橡皮帳，減少填補物脫落（家長耗時費心帶小朋友至診所）與根管治療成功率（不會整天長膿包）。

橡皮帳，沒使用就不是好牙醫？

二十幾年前，當我還是牙科大四學生時，每週固定會撥一天晚上，到學校附近一家認識的兒童牙科專科診所見習（當時專做兒童牙科的診所，台中僅有兩家，非常稀少，比日本製的壓縮機還少😄)第一次去時,真的是大開眼界，每個小朋友所需治療的牙齒都被一片綠綠的橡膠隔開，真的是太特別了！當時邱博敏醫師笑著對我說：在家裡沒看過這個吧，我們診所補牙與根管一律上rubber dam，完全遵循國外標準。邱醫師是紐約大學專訓的兒牙醫師，也是這段話，讓我萌生未來到美國進修的念頭。近日，牙科醫師的論壇內興起一場獵巫沒上橡皮帳治療的醫師，究竟橡皮帳是必要與必需的嗎？

橡皮帳（rubber dam)是1864年由美國醫師發明使用，再經過幾位醫師的改良，才成為今天的樣子。

臨床上主要是用於根管跟補綴（補牙）牙科，因為使用橡皮帳能夠減少細菌污染與防水隔離，對於根管治療與補牙來說能夠得到更好的治療結果。

對根管治療來說，橡皮帳是必要的，義大利根管Simone Grandini 大師說過：不能上橡皮帳的牙齒，就要考慮是否略過根管治療這個選項，直接拔除! 根管治療後的牙髓腔在醫學上算是死腔（dead space)任由細菌，黴菌，病毒在其內任意滋生，對身體來說，不是好事！使用橡皮帳能隔絕口水與口腔內的細菌🦠，而且也可以放心以消毒藥水清潔根管而不怕病人吞到，還能避免根管器械掉到病人口中，好處多多！

誰說沒有蛀牙就不會牙髓壞死？

昨天早上有家長帶著12歲的兒子前來治療牙痛,還沒看到病人大概就能猜到是central cusp 提早磨耗掉造成的急性牙髓炎，問題是，就一般認知，沒有蛀牙怎麼會神經壞死呢？家長完全無法理解，為何牙齒好好的才長出來沒多久就要做根管治療！？

其實，除了蛀牙，意外撞擊，牙冠/牙根不完全斷裂，牙齒因磨牙造成的耗損都有可能造成牙隨神經發炎，甚至連嚴重的牙周病都會影響牙髓健康！！

只要是給細菌機會進入牙髓,無論是經由蛀牙產生的蛀洞（最常見），還是牙齒裂縫，或是磨牙所造成的牙本質小管暴露，都會造成牙髓壞死！

剛好近期有一個因牙齒過度磨耗造成神經壞死與根尖發炎的案例。

病人先是感覺下顎右正中門牙感覺怪怪的，因看不出異常（無蛀牙/牙周發炎/無動搖），所以建議先觀察，幾週後牙齦腫起來而且又敲痛，判定為牙髓壞死與根尖發炎，所幸治療過後症狀隨即緩解，由此可知，過度磨耗造成牙隨壞死的可能性是存在的！而且造成左下側門牙缺失的原因可能是牙齒過度磨耗造成牙髓與根尖發炎被其他醫師認為是牙周病而拔除……

可以看到紅圈處的根尖病灶

上橡皮帳好好的治療

把細菌越養越大尾-老是到牙科診所拿藥而不治療

A小姐幾年前牙齒周圍開始長牙膿包且有腫痛感，到牙醫診所諮詢時，因為醫生建議將假牙拆掉重新治療，A小姐不願意，所以醫師也只能排膿與開抗生素治療，每次這要處理一兩天後，就會恢復正常

，於是A小姐就把這樣的狀況當作是感冒發燒一般,上診所拿藥，幾年後，腫痛發炎的頻率越來越高，吃藥的效果也越來越差........。到最後跑了幾家診所，每位醫師都建議拔牙，最後吃藥無效，併發蜂窩性組織炎，沒辦法下，只好接受拔牙。

——相信很多人周遭都有朋友有這類狀況————

基本上，絕大部分牙科的問題，只能治療而無法吃藥處理，就像是需要做外科治療的狀況，以內科方式處理，有時發炎比較嚴重時，醫師會簡單處理後搭配開藥（止痛藥加抗生素），但如果發炎病灶不處理，細菌永遠殺不完，不斷的吃抗生素，只是讓病灶內細菌越養越大尾，抗藥性越來越高，而且病灶內細菌會經由血液循環，長期來說，身體內的抗藥細菌越來越多、有可能身體其它地方發炎時，抗生素效果越來越差...。

無論是國內國外的資料統計，牙科濫用抗生素的情況很嚴重，這樣的狀況日積月累，將影響到身體健康，建議拿藥應急這種方式，一兩次就好,約好時間好好處理才是正確的觀念與態度。

乳牙為什麼那麼容易就必須做根管治療？

朋友在美國中國城的診所之前請了一位有如浩克般的老白人醫師，不久之後，就聽到朋友開始抱怨：XX醫師每次補完牙以後啊，病人常常後來需要做根管治療！請了人來幫忙，結果，感覺事情更多了。為什麼會有這樣的事呢？外國人（白人，黑人）牙齒size大約比黃種人多5-10%，別小看這些微差異，以平常的手感習慣去修磨牙齒，就很容易造成牙神經損傷，導致需要根管治療！

————————回歸正題————————————-

本人診所是以成人牙周治療/植牙/膺復/根管/門診手術為主，但對於患者子女/孫子，通常會處理。

臨床上家長最容易發現小孩有的狀況就是：

乳牙破了一個洞/之前補的掉了/長牙膿包了

只要是這種狀況，不是根管治療就是拔牙（少數，大多因爲快換牙了），乳牙很容易因蛀牙而導致需要根管治療！所以定期檢查，日常清潔，飲食管理都很重要！！

乳牙容易需要根管治療的原因

1.乳牙比恆牙小

 

  乳牙臼齒跟成人恆牙相比 上/小20% 下/小25%，以之前天的故事為例，需要根管治療的比例高！

2.乳牙神經在牙齒中比例比較大，牙釉質較薄

 很容易就蛀到接近神經，根據臨床研究，蛀牙距離神經2mm內，半年內發生狀況機率在50-100%之間

將乳臼齒放大至與恆牙臼齒相接近可以發現，乳牙的’殼‘比較薄，尤其是比較能抗蛀牙的牙釉質厚度相差一倍，只要有蛀洞，很容易需要根管治療

3.乳牙牙釉質與牙本質組成不同於恆牙，不利於樹脂填補！

即使是科技進步的今天，牙科樹脂填補用於恆牙不但是有許多臨床小細節需要注意（technical sensitive),其長久結果也不盡人意，用於乳牙時，因乳牙結構不同與小朋友比較難配合，通常結果更差，常常只是‘卡’著而非真正附著於牙齒結構，填補物下二次蛀牙常常發生，2導致填補後幾個禮拜就長牙包或是脫落動搖。

在這裡希望家長能正視乳牙蛀牙的嚴重性，兒童牙神經痛父母也困擾，一但長牙包治療成功率也會下降，及早發現，及早治療。