牙周病-除了常規治療外還能做些什麼？

我自己能做些什麼減少牙周病的發生?

這是我臨床上最長聽到牙周病患者的疑問。

大部分的醫師都會告知，患者日常口腔清潔的重要性，牙刷，牙間刷，牙線，漱口水的使用……一天刷兩次以上,一次兩分鐘…..

其實,要先了解自己牙周病的型態,牙周病簡單能分為三種類型

大部分的病人的牙周病只需要醫師做好洗牙/牙齦下刮除(非手術治療)即可,有些狀況不好的地方可以手術輔助,大致上只要維持正常清潔就沒事.還有一種局部性牙周病是因為牙橋或是齒列不整或是局部牙齒結構問題造成,只要解決局部問題，大致上都能控制牙周病。

有一種牙周病是源自於患者牙周局部免疫反應異常,稍有一點細菌,就發炎的沒完沒了,這種病人除了口腔清潔與牙周治療要做的特別扎實外,也可以考慮一些輔助治療。

目前牙周病治療有一個新方向:Host Modulation:宿主免疫調節,主要的概念不是消滅牙周細菌而是減少牙周病不正常的發炎反應（類似免疫風暴)所帶來的破壞)，藉此來達到牙周治療後提升治療結果。

目前比較有研究結果且稍有幫助的免疫調節藥物有

1.低劑量的抗生素doxycycline,在充足劑量下是抗生素,在低劑量下則是減少某些發炎因子,降低蝕骨細胞活血與增加纖維細胞合成膠原，就像是低劑量的aspirin用來預防心臟病、中風，高劑量用於止痛消炎。不過這種低劑量抗生素至少要服用3～9個月,時間長了還是會影響身體，須衡量是否對病人是真正的有利。

2.omega-3 /低劑量Nsaids同時使用, Omega-3在人體無法合成,必須靠食物攝取或補充,主要在魚油，魚肝，部分貝類，能減少身體發炎，在少量研究中的確對牙周病破壞有抑制的作用，不過這類的補充物/藥物,滿容易造成容易稍許血液凝結問題(手術後容易流血不止）,且停止藥物後很快就回復原來的發炎狀況。

3.益生菌：口內益生菌的想法是想靠改變牙周菌種來降低牙周病嚴重度，不過目前在牙周病這塊進展不大,不過還是有研究的可能性。

4草本萃取物:與中醫觀念相通，一些涼性的藥材能減少身體發炎，或多或少有效,不過目前研究結果效果不明顯,不過對於日常保健與長期使用來說,至少能減少發炎機會,如白蘆醇就是一個很好的調節免疫與抗氧化的補充物,又如金盞花有少許殺菌與消炎效果,作為養生使用，不無小補。

結論：1與2是偏向治療,這類藥物對身體會有整體性的影響，而且也需病人長期配合(服藥）,而4 則是偏向一種養生觀念,雖效果不明顯但也不會太傷身體。我通常會對來看診的病人提出建議,不過,必須先做好牙周治療。

提升立即負重（immediate load）的方式

上顎是三年前植入的傳統式all-on-6,當初植入後能立即的底氣在於最初始all on 4理念的傾斜植體，15mm以上植體，並將上卡在前顎區與鼻竇腔與犬齒區最硬的骨質部位，後面兩個正常植體是順便鼻竇增高，但並未立即負重，原則上是做為備胎（避免有任何一顆all on4 失敗），在使用了快三年後，病人決定下顎也換成all on 6!

剛好以色列廠商給予了一些他們新型態的植體試用，這款植體的特色在於容易獲得穩定度（不需要植特別長的植體），而且在即拔即種的情況下也可獲得絕佳穩定度，10-13mm植體，代表手術創傷較小，特殊植體型態，減少手術流程，搭配口內焊接（將植體連一起增加穩定度），有可能改變即刻負重的流程！

二十年前在波士頓大學附設醫院進修時，現拔現種還是屬於比較risky(有風險）的術式，想執行還得跟教授們討論老半天，立即負重更是風險中的風險，算是只有理論，但還不敢執行的！畢竟學校也不想因為醫糾賠錢，更別說現拔現種後立即膺復，保證會在meeting時被綁在恥辱柱上公審！

但科技在進步，觀念在進步，我們也要跟著進步！提供更方便，更優質的治療，是醫界進步的最大動力！

磨牙-你需要的是咬合板

一位軍職退休的老先生每次來看牙，我都跟他說明他這些症狀都與夜間磨牙有關，老先生知道自己可能有這個症狀，但每次都以兒子戴咬合板經驗不佳的例子出來否定，不願意接受咬合板治療，只能放任臼齒一顆一顆根管治療與裝上牙套！

有一天又裝完一顆新牙套後。

老先生問說：楊醫師，我的牙齒是不是很糟糕？

我回答說：你的牙齒不糟糕，但是你對待他們的方式都很糟糕。你就像是一個不遵守勞基法的雇主，常常讓你的員工（牙齒）超時工作，也沒有為他們提供適合的防護器具（咬合板）！這已經是我第四次提過咬合板了～

老先生回答：我有幫它們（牙齒）裝牙套啊！

我回答：這只是你讓他們不正常工作後造成勞損，幫它們裝上義肢🦾以後繼續幫你工作，有一天它們不行了（被拔除了），你是不是要以植牙（機器人）代替他們工作呢？要知道，機器人雖然不會抱怨，操久了也會壞掉喔。

老先生回答：那我再考慮考慮

我：...........

學界對於磨牙發生的原因理論相當的多，不過情緒壓力是一個比較重要因素，其他如呼吸睡眠障礙，深層疼痛之類也有造成磨牙的可能，目前學界普遍認為牙齒咬合對是否磨牙影響相當些微，所以，如果從根本處理，必須處理自己的情緒壓力或是潜意識上的壓力（這個很難），精神科的確有可能開一些藥物達到減少磨牙的效果，不過似乎比較少聽到國內醫師談論這類問題，國外是有一些文獻談到運動或冥想能夠減少心理壓力進而緩解磨牙發生率。

牙醫師能做的就是提供咬合板減少夜間磨牙所造成的傷害，與因磨牙造成咀嚼肌肉或顳顎關節傷害時處理咬合（修磨牙齒），緩解肌肉疼痛（干針治療，藥物治療，按摩），緩解關節囊發炎（藥物治療，特殊咬合板）

許多病人抱怨咬合板不舒服，影響睡眠，如何讓病人快速接受，那就是牙醫師的功力了😉

Dental scams 牙科騙局

看到YouTube 內有美國一位醫生分享的影片內容

‘Top 10 dental scams ‘內心非常的有感，決定也順著台灣的目前狀況分享一下台灣版本的！

https://youtu.be/dGjACO5yXVI?si=N8nBVP4MQfwt7qo-

依影片中的順序整理

10.過度濫用健保補牙（濫用Medicaid補牙）

補牙病人除了掛號費與部分負擔以外都不用付錢，所以有些醫師連不是很需要被補牙的牙齒，順便補了，不是很需要重補的牙齒，也順便重補…..。重點是，牙科樹脂填補遠比想像中簡單，臨床上細節要求很多，沒有花時間細心耐心填補，幾年後可能會發生填補物下再蛀牙或是脫落..。

9.過度牙套（把可以填補的牙齒套上牙套）

補牙有補牙的極限，但如果是可以填補的牙齒被套上牙套，就有點過度治療了，即使是目前最夯的陶瓷鑲嵌體(inlay)，覆蓋體（onlay,overlay),也建議符合所需條件（requirement），關於所符合條件，我一直想寫一篇、有機會再分享。

8.過度推薦隱形牙套（clear aligner)

隱形矯正目前正夯，廣告到處都是，對病人來說，隱形矯正可以免除大部分矯正所帶來的不方便，不過，隱形矯正並不能解決所有矯正上的問題，除了少部分對矯正很了解的醫師，大部分使用隱形矯正（無完整矯正訓練）的醫師其實只是販售商品（幾乎都是廠商在處理），所以很多醫師只是上了兩天的課程，就開始推銷。

7.濫用牙周統合照護(deep cleaning)

在美國有一種職業叫做hygienist ,日本叫口腔衛生士，執行的業務主要是洗牙與deep cleaning這類預防保健業務，deep cleaning(深洗）在台灣就是牙周統合照護，用於治療並維護輕中度牙周病患的牙周狀況，但是，如過在不需要做深洗的病人身上施行deep cleaning,反而會提高牙周疾病的風險，不過，如過是需要做治療的病患，沒有施行或是隨便洗一洗就跟健保局申報，反而剝奪了病人的權益。

6.過度拍攝X光片

美國拍任何一張x光都可以跟病人收費，所以美國牙醫很喜歡拍所謂的14張（14張根尖x光）與一張環口片（大張x光），在台灣比較不會有14張這種問題，但是對於常常逛診所（沒有固定診所）的病人來說，每去一間診所就會被拍一張新的環口片（其實輻射劑量不用擔心，我在FB上有分享原因），比較需要擔心的是健保局（被申報太多）

5.治療品質不佳

在影片中敘述，即使是治療品質不佳，很多牙科治療也不會當下就被察覺，通常會在幾年後慢慢出問題，在台灣，還有醫師自豪一天看40-50位病人，牙科治療需要時間，牙醫師體力專注力有限，只能說，過了一個極限就是傷害自己與病人。

4.治療方式只以自己會的方式處理

在這裏影片中想說的是，有些醫師不會植牙，遇到缺牙，就只建議病人以牙橋這種傷害牙齒的方式處理缺牙，在台灣，則是醫師只以自己想做（有利）的方式治療，不根管，建議拔牙後植牙，不考慮矯正可能性，建議前牙貼片或牙套，可以補牙處理的狀況，建議陶瓷鑲嵌體，不做牙周統合處理，建議水雷射治療…….

3.專科治療過度收費

美國牙科專科治療（牙周，根管，兒牙，智齒手術，矯正）費用大概是一般牙醫的2-3倍，他這邊的論點我比較不認同，如果是真正高難度的案例需要專科處理，我認為還是需要尊重其他醫師的收費（畢竟如果覺得太貴有負擔，就不要做，或再找其他醫師）

2.過度推薦all-on-4

這個目前在美國與台灣都是問題，台灣牙科醫療早年有許多密醫（不根管，直接把牙齒連在一起）所製作超長牙橋5-7 顆以上，甚至有12顆！，與國人而長期忽略治療牙周病的重要性，導致活動假牙與全口假牙的配戴者相當多，all-in-4理論上應該是最後選擇，而且建議使用50歲以上病人，姑且不論治療品質（好的壞的不會馬上知道），當天有牙這個概念，讓許多民眾選擇一次拔光可以繼續使用的牙齒，貪圖方便而苦了未來….。任何治療都有他的選擇與條件，all on 4 一旦出問題，病人即將面對的是活動假牙或是長期複雜的補骨補肉手術…。

1.簡單治療複雜化

Keep it as simple as possible,盡可能讓治療簡單化，影片裡面的意思是病人如果要做個牙橋，不要連牙橋周圍的假牙都要換，這一點就見人見智，治療計畫每個醫師都不一樣，除了很單純的洗牙補牙單顆牙套，只要是牽涉到膺復的，基本上就是需要有計劃，與病人討論下訂出適合自己的治療計畫，是牙醫與牙匠的差異。

這段影片回復民眾(美國牙醫)有一個回覆的內容中有一句話我很有感：let"s run an honest, ethical practice .讓我們經營一家誠實而有道德的診所。

2024 義大利克雷蒙納 ACA academy 進修心得

是的 沒錯 又到義大利就修啦🇮🇹

這次進修的課程，非常的特別，是回歸醫學中基本中的基本的大體解剖.除了在唸大學時做過全身大體解剖，在畢業後第二年去過美國密西根大學參加過使用真人大體的課程（但是專注在使用大體老師練習治療技巧），十幾年前在友人介紹下，也前往過到山東青島大學參加真人解剖課程，可惜當時年少不知珍惜機會。這次，義大利🇮🇹友人一提及有這種專注於解剖基礎的課程，二話不說，直接預定，因為這種純粹了解治療基礎的課程非常稀有，而且課程講師又是非常有名的義大利植牙手術大師Tiziano Testori ,他本人是極度專門植牙各式手術的大師，由他的觀點來看人體構造，簡直是太超值了!!而且課程辦在Cremona小鎮的一個專門做醫學解剖與醫學論壇的古蹟級機構，學術與文化的洗禮，只能讚嘆教授的眼光（他診所與教育學機構分別在米蘭與Como Lake).

一報到，就要簽署文件，不能拍大體老師的照片（合理），必須遵守消毒流程，不得遲到早退……。規矩多。解剖室位於地下一樓，通道有點地下堡壘的感覺，但是教室與解剖室非常非常新穎，義大利式的新古共存。過程只能說不虛此行，對基礎的頭頸結構更加了解，也同時能跟臨床結合，只能直呼bravo!

Dr.Testori知道我專程從台灣過來，非常照顧我，也問了我目前手術程度，想了解什麼，稍微為我修改課程，吃飯時也很好心的推薦我吃他覺得好吃的甜點。

課程結束後大家一起拍照留念，之後回到各自國家（法國，比利時，挪威……）.在結束課程後，就將前往瑞士放鬆一下再回臺灣啦。

我為何不做金屬勾活動假牙

我很少做有牙的活動假牙，八成以上的活動牙是全口假牙或是磁吸式活動假牙（植體或是自然牙），在我看來，大部分的活動假牙都是所謂的慢性拔牙裝置！

‘簡單’來說，缺牙區有分兩種，一種是這個缺牙區兩邊有鄰牙的（A),另一種是只有一邊有鄰牙的(B),問題就出現在這種只有一邊有鄰牙的!

活動假牙經由金屬勾與其他結構‘抱著牙齒’，在咀嚼食物時，咬下，鬆口，左右研磨，這些動作，經由牙勾裝置傳遞到牙齒上，會造成輕微類似拔牙時醫師所使用的力量方式，日積月累，造成損傷，最後造成慢性拔牙！

有些人會想，既然如此，為何不減少對牙齒‘抱住’的力量？這個想法很好，不過問題會在於，一旦抱的不穩，這些咀嚼力量會改由無牙牙脊來承受，有牙區與無牙區咀嚼時明顯的差異，要嘛就是不戴（戴了反而不好吃），要嘛就是覺得感覺有點痛（沒破皮紅腫）ㄧ直要求調整。

好的活動假牙，金屬架（金屬的那片）是最重要的，金屬架製造的專業度，連我們以前在國外受訓都沒有要求我們自己從頭到尾做一幅，只要求我們設計後送出。

回台灣後,還是依照這個訓練習慣,對牙架的設計還是會自己確認。

早期台灣技師製作的活動假牙牙架與現在的牙架精細度還是有一點點差別,現在比較沒有像以前一樣把活動假牙牙架當做一回事了，比較年輕的技師對這種鑄造工作比較輕忽，比較專注於數位工作,但無論什麼時代,把設計良好，製作精密的牙勾裝置勾在體質良好的牙齒上是一個金屬架與牙齒之間關係的門檻。

另一個門檻則是要如何設計牙架與無牙牙脊之間的關係，醫生想要的是在不影響舌頭跟臉頰活動下，盡量做‘大’一點，如同橡皮艇一樣能分散重量載重，畢竟達摩祖師一葦渡江只是傳說，但病人會覺得‘大’代表異物感，要求修‘小’，如果再加上想要減輕被勾著的牙齒的壓力，採用壓力印模…..。

在追求病人眼前舒適與良好醫病關係下，即使有部分病人能了解並願意適應，大部分的狀況下醫病雙方不可避免的將活動假牙變成了慢性拔牙器😓

本案例的牙床相當的萎縮，連技師製作牙架時都有發現，因為在他院植牙失敗，病人不願做垂直補骨後植牙與補角化牙齦手術（連同取自體骨手術，一共四個手術）為了讓病人滿意，只好使出少用的alter cast technique,在試戴牙架時順便將假牙牙床的‘最大值’找出來，希望能夠符合病人需求。

哈佛畢業?還是哈佛調味(風味)?

 快二十年前在美國進修時，韓國人同學老李(簡稱)一心想留在美國發展，當時跟他聊天時，得知他父親在韓國也是執業牙醫，本身又是韓國最高學府訓練出來的膺復博士，對於他一心想留在美國發展的想法，非常不能理解，我跟他說：你從美國把這些新技術新觀念帶回韓國，再加上波士頓大學的學經歷，應該回去韓國發展無往不利吧？

老李嘆了一口氣：你不了解，一堆韓國人來美國拿短期課程（牙科很多3-5天的），隨便拿一張證書回韓國就裝模作樣（他當時表演的神態，多年後我還記得清楚），回台灣後，這種因爲牙科生態內卷所造成的學歷膨脹問題越來越嚴重，其實一般病人根本無法分辨（其實證書看的出來，但我無意擋人財路，這些人只要對得起良心就好），只有業界或是我們這些喝過洋墨水的才知道。

分享兩個因學歷膨脹所引起的小故事

故事1

同學的老闆因去過哈x拿過短期（3-5天）課程，又因是在鄉下開業，診所一直掛著哈佛大學畢業，有一天，一位中年知性男（沒戴金邊眼鏡🤓）很興奮的對著同學老闆說:你也待過哈佛？我之前有幸在哈佛做博士後。說完就忙著交流在Cambridge 區生活的日常,同學老闆畏畏縮縮的說：我只是在那邊待一個禮拜啦……

故事2

多年前曾在廠商拜託下到某家診所支援複雜植牙手術與全口假牙製作,當時診所的門口玻璃有貼上波士頓大學矯正專科醫師駐診,當時心想，在波士頓大學這兩年多，還沒聽說有台灣人申請上,心想這位醫師真的是優秀,能打敗美國本地人申請上矯正科,結果是有一天手術完成後準備離開時，看到兩個衛生局官員在櫃檯要求拿出波士頓大學矯正專科證明，櫃檯吱吱唔唔,把櫃檯請到手術是一問下才知，該醫師因為不滿某醫師因學歷導致大部分較難或是VIP case 流向某醫師，不服氣下就說他也是波士頓矯正訓練醫師，矯正案例他要獨享，一聽之下只能….，最後結果限期移除偽造的學歷。

會想用假學歷或是膨脹學歷，都是因為貪心或是生存不易（內卷化），在目前牙醫師過剩的狀況下，這種事一定層出不窮。

分享一下我們老李的照片 開心的在美國生根 也感謝他多年前對我的幫助 無論是生活上或工作與課業上

2023【義大利西恩納大學進修心得】

停更了將近一年,最近終於有時間更新啦！

原因有2:

 1:準備西恩納大學報告案例與碩士考試

 2：Google認為在這裡更新的內容與診所原始網站dentistyang.com內容重複，一直發警告⚠️

九月中前往義大利西恩納大學一個星期完成訓練與考試後（還有花了一年符合義大利🇮🇹式的案例收集整理方式）,終於可以輕鬆一陣子了🎉

這幾年,義大利🇮🇹在根管,牙體復型,牙周與植牙上異軍突起,誕生了好幾個國際級講師，隱然有超越牙科技術輸出大國美國的傾向。其中有很多複雜的原因,我美日韓義的朋友討論很多,可以另成一篇。我先分享進修心得

Big boss，我們的教授Simone跟我們update了一些根管治療上的器械最新發展，也讓我們試玩了他與器材公司共同合作的新器械，他的課程淺顯易懂，跟我一樣是個牙二代，常常把老爸半個世紀的私貨拿出來跟我們分享🤣

超級黑臉Alexander ，他，其實是讓我進步最多的人,每次想到他不留情面的批評與近乎苛責的要求,在做臨床案例準備的我,不知不覺提升了許多日常治療的品質,老實說這人機車的可怕,但我很感激他。就像是在波士頓大學時的Dr.Jacobson與Dr.Gotug ,當面給你難看的人，也許才是你人生的貴人。

有黑臉就有白臉，老好人Bojidar，治療與很多理念與alexander 相反，兩人常在演討會激烈討論,剛開始以為他們感情不好,其實這就是研討的重點,互相傷害互相砥礪，美國人比較虛偽，不太容易當面刀劍去，明面上是開明包容，學術自由，實際上是怕得罪人，日本式的研討，基本上是教授的一言堂，我的地盤我作主！

亦師亦友的jordy ,有趣的北歐人,總是帶著放假的心情😅，常常穿短褲，聽說北歐人非常喜歡曬太陽

當然還有朝思暮想的學校餐點

當然還有朋友們 一起上課 一起討論 一起在Siena 亂逛 喝完酒叫不到車 大半夜走過整個城市的交情

我從他們身上也學到很多,不只是學術,還有人生觀與各國國情。這些都不是只待在自己的舒適圈能得到的經驗

最後是口試與案例報告 感謝大家手下留情

授證典禮

這兩年來,透過網路視訊課與準備案例與報告,在這一段時間不知不覺中在根管治療這個領域成長了一些,同時眼界也更高了,真的很慶幸有這個機會能夠進修。也有機會深度的體驗托斯卡尼區的人文風情。

逆向思維：削骨植牙

植牙補骨是大家所能認知的

但是 削骨植牙似乎就有違大家的認知

其實 還真的有需要削骨的時候

削骨主要是用於增加距離空間,有時也有用於消除尖細骨脊，露出底部比較寬的骨脊，就有如將三角形銷去尖端變成梯形。

病人缺牙一陣子後 對咬牙會往下生長 造成空間不足，這時，應對方法有三：

1.以骨釘拉橡皮筋將牙齒壓回原位是最好的選擇，但是會比較花時間，而且結果比較難預測（尤其是兩顆大臼齒同時）

2.對咬牙磨短做牙套，視狀況看是否需要根管治療

3.先將骨脊修低後再植牙，搭配稍許對咬牙牙釉質修磨，缺點是咬合關係比較不佳，植牙假牙外型可能需要一點調整。

本例病人因年紀較大與不想根管治療的考量下

決定方案3，可以從電腦斷層掃描看出術前與術後所創造的空間，搭配對咬牙稍許修磨與螺絲固位假牙，應該能避免高齡矯正與抽神經傷牙齒的狀況。不過具體上還是要看上顎牙往下長的程度，臨床上比較嚴重的狀況下有可能要治療方式1.2.3混用或甚至是拔除上顎牙後，上下一起植牙。建議如果有缺牙還是及早處理為佳。

橡皮帳，沒使用就不是好牙醫？

二十幾年前，當我還是牙科大四學生時，每週固定會撥一天晚上，到學校附近一家認識的兒童牙科專科診所見習（當時專做兒童牙科的診所，台中僅有兩家，非常稀少，比日本製的壓縮機還少😄)第一次去時,真的是大開眼界，每個小朋友所需治療的牙齒都被一片綠綠的橡膠隔開，真的是太特別了！當時邱博敏醫師笑著對我說：在家裡沒看過這個吧，我們診所補牙與根管一律上rubber dam，完全遵循國外標準。邱醫師是紐約大學專訓的兒牙醫師，也是這段話，讓我萌生未來到美國進修的念頭。近日，牙科醫師的論壇內興起一場獵巫沒上橡皮帳治療的醫師，究竟橡皮帳是必要與必需的嗎？

橡皮帳（rubber dam)是1864年由美國醫師發明使用，再經過幾位醫師的改良，才成為今天的樣子。

臨床上主要是用於根管跟補綴（補牙）牙科，因為使用橡皮帳能夠減少細菌污染與防水隔離，對於根管治療與補牙來說能夠得到更好的治療結果。

對根管治療來說，橡皮帳是必要的，義大利根管Simone Grandini 大師說過：不能上橡皮帳的牙齒，就要考慮是否略過根管治療這個選項，直接拔除! 根管治療後的牙髓腔在醫學上算是死腔（dead space)任由細菌，黴菌，病毒在其內任意滋生，對身體來說，不是好事！使用橡皮帳能隔絕口水與口腔內的細菌🦠，而且也可以放心以消毒藥水清潔根管而不怕病人吞到，還能避免根管器械掉到病人口中，好處多多！

2022【義大利西恩納大學進修心得】

新冠疫情改變了各行各業,也改變了牙醫師們的進修生態, 線上課程變多,實體課程變少,更別論到國外進修回國後隔離的時間,讓牙醫們卻步。

能夠有機會在義大利西恩納大學附設醫院重新當回學生,雖然僅有短短的一個星期,但能夠參與住院醫師與主治醫師之間激烈的案例討論,對理念不同所激起的火花（義大利式的熱情,這與美國式的尊重,日本式的權威完全不同,常常覺得這些人平常可能處的不好,但在晚上的餐敘時又彼此談笑風聲,這才了解到這是他們日常學術之間的碰撞，這才開始習慣他們忽然對彼此拉高音量）,在臨床多年,偶而再回到醫院重新回爐鍛造,對很多臨床平常忽略的細節重新掌握,同一個術式,美國,日本,歐洲因醫療型態不同而著重不同點,每個學校因其發展歷史又會有其偏好,但彼此又會殊途同歸,那就是提供更好的醫療品質.

（40幾歲的學生證，不知可否用於購買iphone14😁）

（最右邊的白人帥哥是丹麥人，已經是有名的講師與牙科產品的研發者，旁邊的中年大叔是第二代美國人，目前加州鑽石bar那邊開業，同時也在loma linda 大學兼任教職，他們求學精神令人欽佩，左邊的印尼同學父母跟他自己都是專科醫師並且在醫院兼任，因跟我住同一家旅館，成為早餐之友）

除了學習以外，每天中午能使用學生證，花五歐就能在員工餐廳吃一頓充滿義大利特色的餐點，餐後又與同學來杯我戲稱義大利波霸奶茶的卡布奇諾，閒聊彼此臨床上的趣事，令人回想起在美國醫院上班的那些日子，只是換上了馬鈴薯泥，肋排與水煮四季豆……。到了晚上又與同學們晚上餐敘，義大利人晚餐吃的晚，醫院下班後回到旅館洗澡後時間都還夠，小酌一番後，大家的話題改成日常生活趣事，同學們來自各個國家，大部分是歐洲人，只有一個美國人與兩個印尼人，當然還有我這個台灣來的，慢慢閒聊後，所有的口音隔閡就不成問題了，只能說，即使回台灣需要隔離一段時間，這段行程還是相當的值得。

(這種學生餐有錢還不一定吃的到🤣，相較起來波士頓大學的餐點比較貴，但每個禮拜一次的BBQ餐真是好吃又超值，錫也納這邊特點在很‘義大利’，加上托是卡尼這個區域農產豐富，C/P值佳，相較起來九齒大的餐點就知道有豬排拉麵烏龍麵這種萬年不變固定餐點🥲)

(教授推薦酒莊，托是卡尼區的水與酒都很有名）

（大家同擠一台車下課出學校，後座竟然擠四個人，開車的帥哥是保加利亞人，人狠話不多，從保加利亞一路開車過來，還在AirBnB找到個莊園自住，但能感受到他的真誠）

可能會有人說，你都已經在美國受過兩年正規訓練，而且還有日本公立學校的博士，含有必要做這種長時間的進修嗎？目前牙科平均每一個小時產生三篇論文，相較於十年前一小時將近兩篇論文，其實進展日新月異，在有一定語文程度與臨床學術基礎下，這一周的轟炸足以提升很多，剩下的就是自己再臨床實踐。