關於牙齒治療費用與治療計畫

這是一個有趣的調查影片，加拿大一家電視台，請同樣一位調查員約診vancouver地區20家診所做檢查，每家診所說的狀況與問題都不同，當然，費用也不一樣😉

調查員先到大學附設醫院做牙齒檢查，這裡的牙醫師建議1.牙齒清潔（類似洗牙也許再加上牙齦下結石刮除，也就是深洗）2.有一顆牙齒也許做一顆牙套保護起來。

接下來約了20家診所做檢查，有的醫師只看x光片就開始講治療計畫，有的醫師先問牙科保險能支付多少錢，有的醫師講說需要做什麼但沒說哪一顆牙齒。在影片中，每一位醫師說需要治療的地方都有差異，也有看不到什麼毛病的醫師，建議美白貼片（犬齒到犬齒）或是咬合板（需要使用的證據力薄弱）.......。其實，這不是該節目第一次做類似計畫，多年前節目中治療計畫最貴的，在這次的節目中依然是最貴的（不改初衷）。

楊醫師門診時最怕病人拿其他家牙科的治療計畫要求治療，如，之前洗牙那位醫師說我蛀牙很多，之前醫師說我有嚴重牙周病...或是之前醫師說這顆牙可以補😔，基本上治療計畫應該是誰說誰做，對於蛀牙的認定，有的醫師只要看到顏色變就認定是蛀牙，有的醫師不想補裝作沒看到，有的醫師只要牙齦稍微浮腫流血，牙齒動搖就說是牙周病（能拔牙？），有的醫師不想也不願意治療牙周病（太麻煩或沒能力），就視而不見，會拔智齒的建議你拔智齒（只要長不正或是有發炎就應該趁年輕拔），不會的裝作沒看到，一堆矯正完的病人智齒沒拔，不會植牙的叫你做活動牙，房貸診所貸款很多的醫師叫你拔牙植牙（有些真的該拔，不是所有的牙齒都能被留下）......

重點是！ 你相信那位醫師就請相信他的治療計畫，可以多聊多瞭解這計畫的優缺點，也可以再約其他醫師資訊治療計畫（second opinion ),但不要拿B醫師的治療計畫請A醫師執行，每位醫師所提出的治療計畫應該都是自己有信心能掌握的治療方式，如果後續治療效果不好，也能樂於收尾🤨

在這邊提供幾個要點

1.蛀牙要由探針檢查，會卡住探針的就是蛀牙，沒卡住的看醫師判斷

2.鄰接面蛀牙要拍x光確認

3.牙周病在環口攝影片中大多可以看出骨缺損，輔以口內牙周探針探測，深度5以上就是牙周病

4.智齒只要是歪的趁早拔

5.目前研究沒有一定要把已存在而且沒問題的銀粉換掉比較好的結論

6.高品質根管治療費時費工，醫師願意做要感謝

7.該根管卻只做填補，日後治療成功率降低

8.缺牙處理，等到牙齒位置位移後，處理代價更大

9.植牙沒有不好，牙橋沒有不好，活動牙沒有不好，他們都有缺點，但都有優點，選擇適合自己的最好！

再見了，牙科半貴金屬假牙

剛回台灣的時候，大約2006年那時，技工所提供的假牙合金裡面，有一種鈦合金假牙（？），第一次看到時真是心中充滿疑問，鈦合金的熔點超高，基本上需要特別的設備才能鑄造，而且鈦合金氧化層的特殊性造成與陶瓷燒附困難，必須使用特別的瓷粉，技工所應該不太可能使用純鈦合金假牙，果然，經過了解後，才知道原來是一般賤金屬假牙金屬混入些微鈦合金粉末，十幾年後，被踢爆後，鈦合金退出台灣市場！病人如果想使用比賤金屬假牙好一點的假牙，只能挑半貴金屬（鈀銀）假牙了。

—-貴金屬做假牙優於賤金屬與全鋯/全瓷假牙—-

前一陣子，技師在討論完case後，欲言又止的問了一句，楊醫師，你沒有在看每個月技工費的細項吧？鈀銀假牙目前的收費幾乎等於貴金屬假牙了，你這樣子不划算喔～，回頭一查才發現技師說的是真的，只好把這選擇拿掉。

做了一下研究，近五年金鈀鉑的走勢，可以知道這類貴金屬一直漲，但是鈀金的漲幅真是驚人！

附上簡圖

可以看出，鈀的成本已經超過黃金了！

比較一下目前比較常見的金屬假牙

可以得知，含鈀金最高的鈀銀假牙jelstar，五年內金屬成本的提高3倍以上！而含鈀金與黃金的貴金屬假牙cameo,金屬成本提高1倍以上！反而含黃金87%與少量鉑金（白金）的jelenko假牙成本提高50%，還在能吸收的範圍，所以，我自己診所在不提高假牙收費的情況下，只好將鈀銀合金假牙這個選項移除，不過如果有診所還是用幾年前的定價收費鈀銀合金假牙，就要小心，畢竟，在無特殊儀器輔助下，一般民眾完全無法分辨鈷鉻，鎳鉻與鈀銀！

附上一點冷知識

目前鈀金的飆漲與新冠肺炎有相關，肺炎使礦場挖礦量減少，肺炎又促使汽車大量銷售，汽油車與油電車所用的觸媒轉換器需使用到大量鈀金........，供需不平衡下造成鈀金飆漲。

我所經歷過的相反的美日研究所教育

前幾天接到鱒見教授的email,得知教授將在明年三月退休，也不知道明年三月前疫情是否緩解，可以正常旅行，想到教授對我的照顧，在他退休前應該前往北九州拜訪，又想到在美國受訓時的指導教授Jacobson，如果他要退休時我應該不想回波士頓一趟，心中頗有感悟.......

Jacobson 所有行程都得盛裝出席

感覺上在美國的教授教育我的方式偏亞洲式的方式，強迫式的規則理論，討論病人治療計畫保守，所有步驟都有書面文書確認，有所謂的Jacobson 喜歡的SOP，他把他用那套不容易出問題的方式直接一刀一刀的刻在你的大腦下意識中，後來從旁人得知，Jacobson教授的啟蒙導師是韓國人，而且是受日式教育的韓國人，所以，他以日韓式的方式在教育我們，而且不苟言笑，以至於在學校時大家遠遠看到他就會繞路，畢了業後就算加臉書也不會主動打招呼，不過回想起來也是，學徒學技術，學的就是一種態度原則與師傅的方式，等到出師了以後再自己變化，似乎也是有他的道理。

跟教授一起去有特殊菜單與私人手沖咖啡

後來因吳文元教授與同學林鴻吾博士牽線，在九州齒科大學鱒見教授門下拿在職進修博士學位，六年間，教授也沒給我們限制，研究課題讓我們天馬行空，臨床教學也沒什麼限制，與教授對話也不會要求我們一定要說日語，教授在UCLA(加州大學）待過一陣子，反而給我有如美式般的自由，其中一部分原因是因為我在美國受訓已經有一定的基礎外，還有就是我是外籍人士在職進修博士，要求的是英文程度。平常也常與教授去吃飯或閒聊，博士生，本來就希望你能發展一些不一樣的，似乎也是有道理。

寫到這裡，其實，心裡想的是九齒大旁的小餐廳，明年回去時，千萬不要像伴天蓮一樣關了。

吃過最好吃的豬排，飯

豬肉用鹿兒島黑豬，自己做的麵包粉炸的

日本以前稱白飯叫做，銀舍利，對我而言，他飯煮的就像是！

智者生存-讀後有感

這本書是作者以其豐富的行為經濟學與心理學知識，來探討醫病之間的僵局與認知不同，書中大部分討論的內容是以日本醫療上的例子來討論，但同理也可以應用於牙科診間病人諮詢時的狀況，以下先說明三個名詞：

1.現狀偏差（改變現狀被視為蒙受損失）

  因為不能馬上看到改變後的差異（獲利），與其改變現狀（花錢/花時間），不如維持現狀，反正目前好像還能接受（忍受）。

2.當下偏誤（不想現在做決定）

知道需要做決定，但是對於做決定後所會發生的損失與風險不願意正視，選擇拖延逃避。

3.可得性捷思法（優先採用身邊易於取得的資訊）

以身邊可接觸的人或相似的狀況（某某某的誰），或是以容易得到的資訊（網路），來作為決定的依據。

上回所分享的不願意以咬合板減少磨牙的例子恰巧就這三種行爲模式皆符合

—————————————————————————真實例子————————————————————————————

一位軍職退休的老先生每次來看牙，我都跟他說明他這些症狀都與夜間磨牙有關，老先生知道自己可能有這個症狀，但每次都以兒子戴咬合板經驗不佳的例子出來否定，不願意接受咬合板治療（可得性捷思法），只能放任臼齒一顆一顆根管治療與裝上牙套！

有一天又裝完一顆新牙套後。

老先生問說：楊醫師，我的牙齒是不是很糟糕？

我回答說：你的牙齒不糟糕，但是你對待他們的方式都很糟糕（現狀偏差）。你就像是一個不遵守勞基法的雇主，常常讓你的員工（牙齒）超時工作，也沒有為他們提供適合的防護器具（咬合板）！這已經是我第四次提過咬合板了～

老先生回答：我有幫它們（牙齒）裝牙套啊！

我回答：這只是你讓他們不正常工作後造成勞損，幫它們裝上義肢🦾以後繼續幫你工作，有一天它們不行了（被拔除了），你是不是要以植牙（機器人）代替他們工作呢？要知道，機器人雖然不會抱怨，操久了也會壞掉喔。

老先生：我再考慮考慮（當下偏誤）

我：...........

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這位老先生大概會在失去一顆牙以後，開始會正視這個問題，人只有在真正失去時才會害怕，心理學上有一個現象就是人一般都會認為壞事都會發生在別人身上（樂觀偏見），所以當醫師對未來有可能發生的狀況予以說明建議時，大部分的人都會聽一聽就算了，我們能做的，只有在未發生前不厭其煩的衛教，與改變方式讓病人理解我們所需為傳達的資訊，並默默準備狀況發生後的處理方式。

磨牙-你需要的是咬合板

一位軍職退休的老先生每次來看牙，我都跟他說明他這些症狀都與夜間磨牙有關，老先生知道自己可能有這個症狀，但每次都以兒子戴咬合板經驗不佳的例子出來否定，不願意接受咬合板治療，只能放任臼齒一顆一顆根管治療與裝上牙套！

有一天又裝完一顆新牙套後。

老先生問說：楊醫師，我的牙齒是不是很糟糕？

我回答說：你的牙齒不糟糕，但是你對待他們的方式都很糟糕。你就像是一個不遵守勞基法的雇主，常常讓你的員工（牙齒）超時工作，也沒有為他們提供適合的防護器具（咬合板）！這已經是我第四次提過咬合板了～

老先生回答：我有幫它們（牙齒）裝牙套啊！

我回答：這只是你讓他們不正常工作後造成勞損，幫它們裝上義肢🦾以後繼續幫你工作，有一天它們不行了（被拔除了），你是不是要以植牙（機器人）代替他們工作呢？要知道，機器人雖然不會抱怨，操久了也會壞掉喔。

老先生回答：那我再考慮考慮

我：...........

學界對於磨牙發生的原因理論相當的多，不過情緒壓力是一個比較重要因素，其他如呼吸睡眠障礙，深層疼痛之類也有造成磨牙的可能，目前學界普遍認為牙齒咬合對是否磨牙影響相當些微，所以，如果從根本處理，必須處理自己的情緒壓力或是潜意識上的壓力（這個很難），精神科的確有可能開一些藥物達到減少磨牙的效果，不過似乎比較少聽到國內醫師談論這類問題，國外是有一些文獻談到運動或冥想能夠減少心理壓力進而緩解磨牙發生率。

牙醫師能做的就是提供咬合板減少夜間磨牙所造成的傷害，與因磨牙造成咀嚼肌肉或顳顎關節傷害時處理咬合（修磨牙齒），緩解肌肉疼痛（干針治療，藥物治療，按摩），緩解關節囊發炎（藥物治療，特殊咬合板）

許多病人抱怨咬合板不舒服，影響睡眠，如何讓病人快速接受，那就是牙醫師的功力了😉