All-on-4,Non-on-3？！

多年前與在波士頓大學的好友Kevin.J.Owoc應上海九院種植科陸主任邀請，前往醫院進行一整天的種植培訓課程，當時，有一位女醫師偷偷跟我說：你們來之前幾個禮拜也有外國講師來，而且有在醫院做了幾個case,之後問題很多，種植牙真的沒問題嗎？我仔細問了一下原來是all-on-4,跟女醫師解釋了一下，說我們教的都是長時間驗證且合乎學理的手術方式，照流程做應該都問題不大.......。即使說了這麼多，我還是能透過這位女醫師所戴的厚重鏡片看到她的懷疑，幾年後跟著ICOI（國際植牙學會）到廣州醫院演講，聽到醫師開口閉口都是All-on-4,心裡真的是翻白眼，基礎都沒搞好，還想直上all-on-4..........。

所謂all-on-4就是以四隻植體完成即刻全口重建，手術完成後馬上能有假牙，以長而斜的植入角度，盡量避開補骨，且長植體提供足夠的即刻全口重建，不用像傳統式的植牙需要等3個月，這些能滿足病人的要求，所以最近台灣很夯，網路上一堆新進植牙醫師都在推，反而一些植牙屆的前輩很少在提。

—————————時間拉回2020年————————

一時興起接下了一份幫人收拾殘局的工作，病人四個月前花了四十幾萬進行All-on-4全口重建，感覺有點搖晃，所以想檢查一下，一檢查，發現一顆植牙骨整合已經失敗，還有一顆骨整合不良，想起all-on-4,non-on-3,然後2-on-?,這個case以植牙角度與位置來說，做的非常不錯，可說是90分開局，不過負責植牙的醫師將假牙裝上就沒有再要求病人回診觀察，結果不到四個月就失敗了。

花了四十幾萬，不到四個月，病人只能回原診所處理。

——————————心得————————————-

這位苦主才年齡40出頭，即使沒有意外的話，他得一輩子跟這四根植體共處，歪斜植體的清潔與力學問題，只要稍有疏忽，植體或植體零件斷裂，植體牙周炎，更別說假牙可能發生的問題。況且all-on-4主要是用在避免複雜補骨手術的，基本上，病人有做一般植牙手術而且可以直接裝上臨時假牙的，這種傳統的方式以後也比較好保養與維修。

結論：欲速則不達，最新的技術表示沒有受到時間的驗證。

後記：實際施行all on 4手術與膺復後，心得是：手術易學難精，1000個人有1000種哈姆雷特，僅建議位治療的選擇之一，建議先了解優缺點再決定。

以次充好

先前夫人連日來咳嗽不斷，於是建議到附近的耳鼻喉科就診，醫生認為可能是漿黴菌感染，建議吃三天的抗生素加上症狀治療，當我診療完病人後，一看手機，發現好幾個夫人的未接來電，連忙回電，夫人心悸的非常厲害，推斷可能是藥物副作用，請夫人轉拍處方簽，應該是有交感神經用藥，於是，找出藥單中會造成心悸的用藥，上網找圖片，再Line回復夫人先不吃這顆，哼哼，以為沒事了。

幾分鐘後又被狂敲，夫人將所有用藥拍照，就是找不到那顆。這時，心中有一個想法，以次充好，果然！找類似藥名的副廠中看到........，當場三條線。不是嫌棄副廠藥，而是有的小廠東西真的不穩定，選小廠也要選十幾年的歷史的，表示東西已有一定品質。幸好提早發現，不過，這家耳鼻喉科被我打個XX。

Inolin

Inolim

———————夫人休息後有比較好了———————

————————牙科中的以次充好————————

牙科診所的最最容易發生以次充好的就是：假牙材質！

最慘的是有時候是技工所那邊以次充好，牙醫師也不知道，傻傻的付錢。基本上2%-20%含貴金屬的假牙最難判別，因為50%的貴金屬在顏色上與比重上（手感）會與一般金屬有明顯的差異，貴金屬的金黃色與放在手上那個‘沉’的手感仿不來，真金不怕火煉！問題是！一般人最常做的貴金屬假牙就是2%-20%的這兩種，使用次級的金屬就失去使用貴金屬所帶來的精密度，所以很多診所乾脆好一點的假牙就建議做全锆假牙或是全瓷冠，雖然精密度比不上50%黃金，但也有一定的精密度與锆的優點。

楊醫師以前研究有一個課題就是以不同金屬膺復植體，不過這個課題教授覺得太簡單，而且大家都知道高貴金屬比較好，沒有再做這個題目的意義，所以沒發表，不過，放大鏡上就可以顯示差別了，用不到電子顯微鏡，貴金屬真的比較好！

真心建議 2%     貴金屬

                 20%   貴金屬

很難判別有無偷料，在這種價錢，建議做全锆假牙（後牙）前牙建議做全瓷假牙。

如果想做50% 或是更高黃金比例的假牙，有時醫生會多收材料費（黑鮪魚大脂也是以克計算），這種反而比較不會偷料，像我們找技工所也是找以0.1克計算的！

異數：超凡與平凡的界線在哪裡？ 以一個牙醫師讀後心得

之前上過一位開業有成前輩醫師的課程，課程中，他大力推薦這本書，當天宵夜時刻就決定與夫人到敦南誠品約會，順便購入這本書。

—————————讀後心得———————————-

各種技能，學術，專業要能達到一個超凡的境界，需要一萬個小時以上的努力，而要以超凡能力成功，天時地利也必須考慮在內。書中舉出了相當多的例子，從運動選手，律師，IT科技業等，我以一個牙醫師的身分說出我的心得：

牙醫非常依賴實作，也就是所謂的實戰經驗，熟能生巧，補牙、拔牙，固定假牙，活動假牙，牙周手術，植牙手術，補骨手術，根管治療，矯正.....都需要大量實戰經驗，在失敗中學習，很多情況下，有大量學理輔助與訓練環境，能夠加快經驗累積。所以之前有一位帥哥牙醫在電視上說他大概3-4case就已經很熟練了，這其實有碰風的意謂。

牙醫師各類的術式需要不斷累積經驗，在累積經驗的途中失敗難免，誇口沒有失敗的醫師不是好醫師，要嘛不誠實，或是標準低看不出失敗，不然就是實作不夠或是年資不長





有時，為了從專業程度到超凡程度，得做一點犧牲


每個牙醫師都想在越年輕的時候將自己能力磨練到超凡能力，但目前牙醫診所眾多，台灣牙醫環境會越來越接近日本，年輕醫師越來越難累積經驗，病人也有可能越來越不信任年輕醫師。

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無論你是在那個領域想成就極致，這本書能給你很多啟示。

重看一次這篇忽然想到一件事：以前在波士頓唸書時最喜歡的老師之一Dr.Price說過：當年在荒島，手上只有一把鐵鎚，你會想辦法用鐵槌代替叉子湯匙吃飯。

生一子 落一齒（母親節特別文）

幾年前一位年輕女孩前來諮詢牙周病，臨床檢查後發現是廣泛青年型牙周病（現在沒這種分類了，2017年後分類方式改了，但是對民眾來說：這比較容易理解），幾乎每個臼齒都有點動搖而且有牙肉紅腫的臨床表現。開始治療沒多久，她就說要去上海，所以治療中斷......。

過了很久以後，她又出現，這次是想諮詢植牙，一看，掉了三顆大臼齒，拍攝X光片評估後，發現短短幾年間，這位小姐齒槽骨就有如被空襲般，告知有幾顆牙可能保不住，而且建議除了植牙還要好好控制牙周病，順便問了一下近期是否有身體狀況改變，果然..，之前在上海懷孕生子，穩定後才返台，一旁陪診的先生冷不防問了一句：楊醫師，請問牙周病會傳染嗎？我回答有可能，他馬上說：XX,你以後牙刷不要給我拿錯，我不想要像你這樣！！我只好「耐心解釋」，不然，感覺老公已經開始嫌惡老婆了........

——————————-言歸正傳——————————

古早諺語有一句：「生一子，落一齒」 

這對某些女性來說是真的，懷孕時一些賀爾蒙濃度在血液與口水中提高，這些會促進一些牙周病細菌🦠滋生，這些還好，大部分孕婦只是牙齦容易發炎（放心，健保有補助孕婦每三個月能洗一次牙，政府多少還是有照顧），對於有廣泛型青年型牙周病的孕婦來說，就不同了，因為免疫反應對這些牙周病細菌會過於敏感，很容易過度發炎到齒槽骨破壞（拼個魚死網破？）雖然夫妻間親密接觸或誤用牙刷會傳染一些牙周病細菌，但是，宿主反應不同，所以老公可以放心，只是建議半年要記得洗一次牙。

心裡微微OS老公有點忽略老婆的犧牲，不過在了解是因爲懷孕導致落齒，老公非常爽快的負擔所有費用！

口臭！！ 社交殺手

--------------一個發生在平行宇宙的故事----------------

阿蘭是診所的主管兼任櫃檯，其他小助理與醫師都不好意思向阿蘭提及一件難以啟齒的事，就是，阿蘭的口臭實在是太厲害了！！在阿蘭兼任櫃檯的半年中，診所生意極差，尤其是重複說明醫師的治療計畫，半年內幾乎沒有病人能接受！！原因無他:阿蘭的口臭讓病人下意識無法認同阿蘭與阿蘭所代表的醫生與診所。一段時間後，儀表口氣合宜的阿梅接替了阿蘭的工作，所有人才鬆了一口氣（不用再憋氣）。診所才逐漸步向正軌。

—————————言歸正傳————————

英文中的口臭可以用Halitosis這個字，白話一點可以用bad breath。外國人很重視口腔氣味的問題，日本人早期有些地方在吃過含有大蒜這些氣味重的食物甚至禁止進入，而美國更把口腔氣味列為社交禮儀的一部分，常看到美國人使用漱口水或是口內芳香噴劑。

口臭的原因很多，大部分是來自口內，一小部分是源自消化道，還有一些是身體疾病造成的

接下來讓我們詳細說明

簡化版影片（花30秒觀看有助於理解下面文字）

1.口內細菌-----處理方法(洗牙，牙周治療，移除無救的牙齒)

牙周病的致病菌會釋放一些代謝後的產物，這些產物是口臭的原因之一，還有白血球與這些細菌戰鬥後所產生的膿血也會造成口臭。

2.不密合的膺復物-----處理方法(移除就膺復物，重新膺復)

傳統固定假牙如果因不密合，產生蛀牙侵蝕掉原先牙齒，接下來食物塞到這些空腔發酵而且不容易清除時，口臭由此產生。

3.錯誤的膺復材料-----處理方法(現在正規治療計畫沒這選項了)

楊醫師早年在波士頓大學受訓時有一種全口重建的選項叫做hybrid denture，以五支植體膺復全口，類似目前正夯的all on 4，只是當時用的材料是活動假牙樹脂，在使用一段時間後，樹脂吸收口內食物有機質，與其他細菌產物發酵，發出了其他美籍受訓醫師口中所說的hot garbage 氣味。

4.舌苔-----處理方法(刷舌苔)

有的人舌苔比較厚，正常舌苔如同一般草皮而厚的舌苔如同灌木叢容易藏污納垢。

5.口乾-----處理方法(多喝水，之後會有一篇與口乾相關的文章)

嘴巴容易感覺乾燥的人，相較正常人來說，口氣比較重，活水不臭，死水易臭。

6.鼻竇炎-----處理方法(如果是齒源性鼻竇炎牙科可治，否則找耳鼻喉科治療)

鼻竇炎到會有黃鼻涕與鼻涕倒流，也會有口臭的現象。齒源性鼻竇炎之後有相關文章

7.扁桃腺結石-----處理方法(牙醫或耳鼻喉科醫師可挑掉結石)

有時扁桃腺因長期刺激感染，造成扁桃腺的隱窩加深，這時候就容易導致扁桃腺結石的堆積，類似牙結石，這些結石會成為有機質的堆積處與細菌的城堡，散發惡臭。

8.其他非口腔內因素

 肝病，糖尿病，腎臟病，胃病(幽門螺旋菌感染)也會造成口臭

大部分的口臭來源都是口內，使用漱口藥水可以減輕口臭問題，近年來甚至有專門消除口臭的配方，但終究是治標不治本，可以先找牙醫師討論，找出原因對症下藥，即使是社交軟體使用氾濫的2022年，人與人的接觸依舊不可避免（雖然目前戴口罩是合理），好的口氣仍是基礎社交禮儀，也是成功人生的基石！

牙齒搖就一定是牙周病嗎？

諮詢過一位阿姨，一坐下來馬上說除了植牙外還要治療牙周病，看了一下X光片，Hmn~沒毛病，可這位阿姨信誓旦旦說自己有牙周病需治療，一番詳細詢問後得知，原來是因為幾天前一顆牙齒搖晃疼痛，另一家牙醫直接拔除，並告知需要治療牙周病，費了一番功夫，才讓阿姨了解，牙齒搖不一定是牙周病。

————以下是「一番功夫」的詳細版本——————-

阿姨，你知道地震來了，房子倒了，可能是房子不牢固，地基不穩或是地震實在太大了，超過房子能承受的程度。阿姨你的狀況也類似這樣，牙齒搖有可能是牙周病，也有可能是受力太大搖動，甚至是斷裂後動搖，阿姨你應該屬於後者，牙周病要有牙周囊袋與齒槽骨缺損，這些阿姨都沒有.......。

————楊醫師解說———————————————

刷牙流血，口臭，有牙結石不一定是牙周病，有時候只是牙齦發炎，牙周病要有超過5mm的囊袋存在，與齒槽骨缺損才算，有些牙醫師會嚇唬病人，要求病人治療牙周病。

要確定有牙周病，牙醫師要做兩件事：1.X光片確認是否有骨缺損 2.牙周囊袋測量，確認是否有超過5mm的囊袋，一但確認有牙周病，可以選擇健保給付的牙根刮除術，也可以到醫院做只有醫院有健保給付的牙周手術（手術比較有效），覺得到醫院排隊麻煩，有些診所有做自費牙周手術，比較輕微的4-5mm囊袋，又不想做手術，也可以考慮顯微手術加上超音波深洗。總之，患者自己也要多聽多看多想，找個值得信任的醫師。

這位患者求診時主訴爲牙齦浮腫，牙齒動搖，刷牙流血，睡不好火氣大時更嚴重，聽起來像是牙周病，其實是牙根斷裂，

牙科X光 安全嗎？有必要嗎？

記得診所剛開始營業時沒多，有天，有個病人致電約診，求診原因是因為牙痛，請助理幫他安插緊急處理的時間、有先講明可能要稍微等一下，病人表明他一到診所就要馬上看，他不喜歡等，只好約隔天早上第一個(9:30)「其實這是專門留給（痛整夜）急症病人，診所正常約診時間是10:00開始」

9:30一到，來的是一位長得像That’s 70 show 裡面主角的爸爸 Red的歐吉桑（不爽的態度也很像）

一聽說要先照X光，馬上臉色一沉，音量微高的說出：為什麼？！ 我最不喜歡照X光！你都還沒看過！

我語氣平穩的說：X先生，你昨天打好幾次電話過來喬時間，光聽助理跟你的對談我大概都知道你的症狀是神經炎了，能趕快診斷解決你的問題比較好喔～病人碎碎念說：前幾天才做健康檢查，真不想吸收這麼多輻射。

——————————回歸正題——————————

牙科最常使用的X光診斷工具為：根尖片與環口片

目前美國與台灣大部分初診會先照一張環口片紀錄，無論你有什麼樣的問題或是只是要洗牙，一張環口片的輻射量約莫等於一天從環境吸收的輻射量，或是看幾個小時電視所吸收的輻射量。環口片能大概檢查出一些‘大’的問題，例如：比較明顯的蛀牙，牙周病，隱藏的智齒，根尖病灶，或是一些齒槽骨內的變異。如果有近一步的需求，再針對想檢查的部位拍攝根尖片，也比較不會有輻射的問題，畢竟，一張根尖片的劑量大約為環口片的一半，但是，要使用根尖片檢查全口，可能需要6-8片，劑量就會變成3-4倍，雖說不多，但劑量能少則少。

也可以參考這段影片

臨床建議：健保兩年僅給付一次環口片，在這期間，如果擔心牙齒有狀況，也可以針對比較難以在臨床檢查出來的後牙牙縫蛀牙，拍攝咬翼片（只能看到蛀牙，牙周狀況）

咬翼片可同時照上下後牙區牙冠與部分牙根

談微創植牙與重新再包裝的數位導板植牙

偶爾有來電諮詢的患者，問我有沒有做微創植牙或是數位導版植牙，我總是交代助理說沒有，不是說楊醫師沒有跟上時代腳步，而是除非特別狀況，否則這類方式在我們診所不是常規術式。

先從導版植牙說起，我在波士頓大學兩年，每一個植牙手術，無論1顆或是全口8～10顆，指導教授與主任都要求做導板，拍電腦斷層掃描，導板比較重大的意義，在於協助初學者醫師快速的決定好植牙角度，位置與大約的深度，對於老練的醫師（尤其是同時有在做植牙假牙膺復的醫師），意義真的不大。就好比當你發現計程車司機（老司機）很少用GPS與一些倒車或車旁影像輔助一樣，當我發現一個司機依賴這些gadget(小工具），通常這段行車經驗都不會太順利，你會感覺，離專業（pro)還有一段距離。

再談起微創植牙，這種術式在十幾年前非常的流行，大致上是將想植牙的牙脊上方牙肉直接用植牙鑽頭破壞，之後直接鑽骨，並放入植體，同時放上癒合帽，完全免除一階與二階手術，病人接受度超高，但在植體可以開始受力前，周圍骨已有部分損失的缺點，而且以五年以上來看，植體牙周炎與失敗的可能性高出甚多。試想如果用水波爐快速方便所製作的菜餚能與餐廳基本功紮實的師傅相比嗎？快又方便很容易犧牲品質，畢竟，植體使用的是自己，想要什麼品質與結果操之在己。

病人常問我手術需要多久，我總是回：可以快的我不會慢，但我必須對結果把關。有個大學同學在南部鄉下開業，常常微創植牙，甚至有請助理按碼表，秀給病人看三分鐘內搞定，賺到超跑不只一台，人各有志，我還是依照學理與良心做事，睡得著最重要！

談談彈夾牙與其帶給牙醫師的省思

幾年前，彈夾牙在牙科激起一陣波濤，全台許多患者紛紛問起彈夾牙，原因無它，因為彈夾牙表面上符合許多患者的需求：

1.減少拔牙

2.減少植牙

3.減少修磨好的牙齒

4.可隨時取下清潔，減少固定式假牙日後的問題

出發立意原本是好的，可是其所謂的彈夾裝置並未真正研究實驗基礎（我與發明人曾同在一研究科室），也無長時間的追蹤結果（現在應該有了），我認為幾年後這個彈夾裝置會很需要維修，甚至幾個月就要維修一次。不過，這個彈夾牙旋風讓我們牙醫師能更進一步了解病人心中的渴望，也期望膺復計劃能更隨著這目標邁進。

減少拔牙：以牙冠增長術，根尖手術，顯微牙周治療，牙周手術等方式延長牙齒使用

減少植牙：減少拔牙自然就會減少植牙

減少修磨好的牙齒：以植牙膺復缺牙區，不再修磨好的牙齒做牙橋

可取下清潔：植牙以客製化基座搭配臨時假牙黏著劑，在有需要時能取下清潔，牙橋如果兩側牙齒都已做過根管，可做改良式雙套冠，在有需要時也可以取下清潔

金屬內冠先黏著，個別牙齒先保護

再套上全鋯假牙，以臨時黏著劑黏著

有需要時可回診所敲下假牙清潔（此圖為患者回診時所拍攝）

後記：彈夾牙目前被病人詬病的缺點：太貴，製作時間太長。複雜的牙科裝置失敗機率也會跟著提高，等到開始有狀況，應該會有一波抱怨潮

我需要做顯微根管嗎？

大部分的患者對是否需要顯微根管有疑慮主要有兩大考量

1.花費高—— 一般根管是治療健保給付

                        顯微根管治療20000-25000

2.不確定性高—-顯微根管不是萬靈丹 

                            沒有保證一定治療成功

當病人前來諮詢聊到別家診所建議他（她）做根管治療，問我說是否需要時，我會回答：

「你其實需要的是專業用心的根管病治療」

顯微根管主要是處理兩件事：

1.找根管開口

2.移除斷裂在根管的器械

如果醫生說根管開口鈣化，找不到或是器械斷在根管內，建議做顯微根管—（合理）

如果根管治療完成後，發生腫痛或是長牙胞，為求保險，建議做顯微根管治療—-（合理）

其他原因如根管太彎曲或後牙看不清楚這些理由就不是太合理

姑且不論原因如何，我只能說，付錢做顯微根管能讓醫師盡心盡力，全力以赴的完成根管治療，根管治療目前成功率甚至低於植體五年成功率，根管治療技術要求其實很高，在美國，根管專科研究訓練極難申請，且根管治療平均大約是1000～1300美金在計算，台灣目前顯微根管的收費雖不是遠低於這個費用，但也是打了6～7折，如果真的能救回一顆牙齒，加上牙套的費用也大約是植牙的6～7折，也算是合理。

PS：目前來診所諮詢根管治療的病人，除了器械斷裂在根管內需要除了外，基本上對顯微鏡的使用，診所原則上不另行收費。

紅圈所標記的大臼齒 根管治療品質非常的不好 而且都有根尖病灶

同一病人左上臼齒接受診所根管治療

          

幾個小訣竅 減少看牙醫的痛苦

一個笑話：在酒吧裡找到一堆勇士，那你在牙醫診所卻找不到。

曾經有美女來診所看牙，準備治療前眼泛淚光，但可以在眉心與眼角處看到微微血點，判斷是剛去做完醫美，於是好奇問了一下，臉上扎這麼多針都不怕，怎麼我還沒開始就怕成這樣？美女回道：臉上扎針跟口內扎針心裡感覺就是不一樣！

沒有人喜歡牙科治療，但我們可以想辦法讓牙科治療感覺好一點。

—————————-以下重點開始—————————

痛苦1.約診需要約到很久以後

解決方案：除非你是VIP或是老客戶，否則你幾乎很難插隊，除非你要去很多菜鳥醫師的診所，而且約診比較能夠保障醫療品質。其實，有些診所會預留時間給緊急處理的病人，只要你好好說明你現在不舒服的情況有時會稍微挪一些時間，有的診所會在病人取消預約時致電給先前有預約且狀況緊急的病人，所以預約時也可以說明如果有提早的時間也可以通知。

痛苦2：洗牙非常酸痛

解決方案：如果你是一個非常怕洗牙酸痛感的人，預約時或到診時可以跟櫃檯或醫生先說明，通常醫生就會比較注意，但有牙結石清除效果會比較差，如果你有敏感性牙齒的話，洗牙會造成你比較不舒服，可以平時使用一些抗敏感牙膏，或者是請醫師做去敏感處理。在去除敏感後再洗牙，能大幅減少痠痛。

痛苦3：修磨蛀牙時非常酸痛且聲音可怕

解決方案：磨牙時的聲音與酸痛感讓你對就診卻步，預約時或就診時可以先向櫃檯或醫師說明，表示願意打麻藥（打麻藥的痛苦請參考痛苦4），自備耳機🎧聽音樂可以消除磨牙時噪音。

痛苦4:怕打麻藥

解決方案：嘴巴裡打麻藥跟平常抽血挨針感覺就是不一樣，如果知道治療需要上麻藥可再到診時先說明，先塗表面麻醉劑等5分鐘，再打麻藥時可以大幅減少不舒服。

痛苦五：長時間張口不舒服

解決方案：有些治療需要長時間張口，但大多有一個緩衝可以休息，只有根管治療，需要長時間維持張口，使用張口器或是戲稱小青蛙的bite block可以舒緩長時間張口的不適。

醫療需要互相溝通，”怕”可以先說，‘痛’不用忍。

研究顯示，將自己的憂慮說出來與痛的時候把自己感受說出來，可以減少1/5的痛感喔！