解析下顎一日全口重建all-on-4

Hot Garbage!? What do you mean?

十幾年前在醫院受訓時與好友討論案例，好友說到他之前在明尼蘇達大學附設醫院的經驗，使用幾年後的hybrid denture(all-on-4假牙的前身）（植體支撐固定式活動假牙），病人在回診時口吐芬芳，聞起來很像垃圾悶熱發酵的味道🫢。試想將活動假牙24小時不間斷的泡在口內，幾年內吸收日月精華….，唯一有機會清潔消毒只有回診時醫師將起固位螺絲鬆開後取出清潔，有些龜毛的活動假牙配戴者一個禮拜不泡個兩三次假牙清潔錠都不行了，一年拿出一次清潔…..。

好友接著說：hybrid denture這種設計太古老了，而且很要求製作精密度，費時費功又花錢，而且病人很需要長時間維護，我建議你這個案例治療計畫改成overdenture(植體支撐活動假牙）

————-同一條時間線上—————

在隔著大西洋的葡萄牙，Dr.Malo已經將hybrid denture改良成Malo all-on-4protocol ：使用傾斜植體概念並在手術後同時完成假牙!也就是一日全口重建

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即使是牙科材料有所進步與牙科CAD/CAM的應用，all-on-4或傾斜植體概念在傳統植牙膺復訓練機構看來，是被歸類為‘邪道’，但對臨床醫師來說，是多一種治療選擇，我會將其與其它治療計畫一起提供病人選擇，並詳細解說其優缺點（是有缺點的！）（缺點絕對不是在價錢！）(換句話說,優點也不是在於價錢!)

下顎使用傾斜植體的原則與上顎類似（參考上一篇），主要都是想避開解剖限制，上顎是鼻竇（不想花時間做鼻竇增高手術），下顎則是想避開下齒槽神經(下齒槽神經繞道手術高風險,垂直補骨則不確定性高,之所以說下顎比上顎有意義就在於此），並且又想要能手術後馬上裝假牙，傾斜避開，並利用幾何學上優勢植入13～15mm以上植體。只是傾斜植體與其膺復裝置在這樣的傾斜度有其力學上的弱勢,也就是說長期使用上會有可能有一些小狀況,常常需要處理,如果能把植體在安全範圍內靠神經越近,傾斜度又不要過大，能減少問題,但是風險就提升，如果能像本案例能在後牙區同時打入短植體,先以安全範圍內all-on-4 protocol 立即膺復與受力，三個月後再將左右兩側短植體單獨膺復，作為一個stopper，想必能減輕不少傾斜植體所受的不當力量，提高使用壽命與減少維護需求。

」

等一下想吃什麼

請問醫師，牙齒黏好以後多久可以吃東西？

病人在準備黏牙前問了我這個問題。

等15-30分鐘就可以了，我回答。

病人又說，我等一下一定要去買最大份的麥克雞塊，之前都沒有辦法吃，我懷念在口中咀嚼雞塊的口感與慢慢散發的香味～

（我心裡想：我覺得摩斯的雞塊口感更好，而且更近！）

麥克雞塊外皮與內部軟硬之間的口感，咀嚼時油炸的香味與內部混合物（其實不是很健康）內的美味慢慢因咀嚼與口水混合後經由味蕾與散發至鼻腔綜合的感官刺激，的確是只有穩定的牙齒才能提供的。

黏完牙後，花了幾分鐘清除黏著劑，照了一張x光片後，看著病人一副急不可耐的態度，只好先放棄拍照，對病人說了一句：Enjoy your chicken nuggets☺️!

之後問助理，他的臨時活動牙呢？助理說：他帶回去紀念這痛苦的日子😟⋯⋯

做過這麼多個全口重建（植牙與傳統活動牙），病人想馬上吃的都不一樣，但大多不外乎需要咀嚼與研磨的食物：雞塊，貢丸，花生堅果，芭樂，甚至有青箭口香糖😩….，最有印象的是一位退休郵差，他對我說什麼都好，我不想再用吞的了，胃都快壞了，而且我瘦到都不到40公斤，朋友都以為我生病了😷

牙齒保健真的很重要，牙齒缺損後也建議及早處理，除此之外，喜歡的食物與重建使用的方式有相關，習慣吃越硬越韌的口感食物，需長時間咀嚼的食物就比較偏向使用固定式的重建模式。如果是使用活動假牙，這類食物建議先處理過（如剪刀剪碎，鉗子壓扁，食物調理機打碎）。

時事評論：【火雞牙】

https://udn.com/news/amp/story/6810/6388313

看到這則報導,覺得記者真有材,英文火雞跟土耳其都是turkey

想起來十幾年前剛回台灣遇到的事

病人操著一口：楊醫師 ，蛙幾勒粹keyㄎㄧˋ大陸用嘎西敗

檢查後發現:嚴重牙周病但是所剩的牙齒以牙橋全部連接，塑造出不會動搖的假象，後方無牙區以活動假牙膺復，但是使用一些‘眉角’，讓活動牙受力全部經由勾子分散到牙橋。不到兩年，牙齦常常發炎腫起來（因為連在一起清不乾淨），牙橋開始動搖（牙周病沒處理，活動牙力量過度分散到牙橋）

總之：歸舟害了了，但病人在台灣求助無門，所遇到的醫師只願意幫其簡單處理（洗一洗，開個藥），談到拆掉牙橋，拔除壞掉牙齒，可能需要使用植牙全口重建後，病人又猶豫了起來。

像這種狀況，就像是房子已經蓋好了，但地基有問題，建材有問題，設計有問題，後續再請別人處理，如果不打掉重練，也只能這裡漏水補這裡，那裏有裂痕補補土，塗個油漆……

牙科治療也一樣，當整個全口重建完成時，以後有什麼狀況可能先找原來的醫生最合適，也就是說，不要像這個火雞（turkey 土耳其的意思）牙的案例，或是我所遇到的去對岸處理的（不只一位），回到台灣後出了狀況後求救無門。

解析上顎all-on-4

All-on-4，All-on-6一日全口重建目前是台灣植牙界的顯學。

‘打掉重練’似乎是這個術式的核心思想。

其實,all on 4 這個術式的最原始的概念，在上顎，是想要避免複雜且花時間的鼻竇補骨手術，一開始時，並不一定會當場把假牙做好，而是等三個月後再製作假牙。後來隨著立即負載的案例越來越多，發現成功率很高的時候，才成為今日植入後馬上製作臨時假牙的一日全口重建。

臨床上，上顎後牙區因鼻竇擴張導致需要先補骨再植牙的狀況下，有時整個流程需要到九個月以上，很多病人不願意等到這麼久。所以將兩側植體斜打，避開鼻竇，並盡量往後傾斜,利用三角函數上的定律（圖一)植入較長植體13～16mm，以長度提高穩定度，搭配前方兩支植體，完成不需鼻竇補骨又能重建後牙區還能當天有假牙的一日全口重建。

不過,這個術式如果不是用在適應症,就有點被濫用的嫌疑,原則上這個術式不建議用在可以正常傳統植牙的案例，除非病人在充分了解傳統植牙與All-on-4各自的優缺點。簡單來說,all on 4在手術上簡單,在膺復上邏輯就稍有不同於傳統假牙，在日後維護上則較為複雜,能使用傳統植牙的狀況下,建議優先使用傳統植牙重建。為了使用all-on-4來做全口重建可能會犧牲本來可以留下的牙齒,雖然膺復學上有策略性拔牙這個說法,但也需要評估並與病人討論。

小孩子才做選擇，身為大人，我全要！

臨床上有可能可以又要鼻竇區補骨，又要能一日重建呢？這完全是有可能的！

本案例因牙周病導致缺牙，且剩下的牙齒也不堪咬合負荷與牙周病摧殘，病人想要拔完牙後能立即有固定假牙，又不想承擔all-on-4,non-on-3的風險，於是先以all-on-4搭配臨時假牙滿足病人需求，再同時鼻竇補骨手術，之後等鼻竇補骨區植體可以使用後再相連，提供更好的咬合力分配。

時事評論：火雞牙

https://udn.com/news/amp/story/6810/6388313

看到這則報導

想起來十幾年前剛回台灣遇到的事

病人操著一口：楊醫師 ，蛙幾勒粹keyㄎㄧˋ大陸用嘎西敗

檢查後發現:嚴重牙周病但是所剩的牙齒以牙橋全部連接，塑造出不會動搖的假象，後方無牙區以活動假牙膺復，但是使用一些‘眉角’，讓活動牙受力全部經由勾子分散到牙橋。不到兩年，牙齦常常發炎腫起來（因為連在一起清不乾淨），牙橋開始動搖（牙周病沒處理，活動牙力量過度分散到牙橋）

齒裂症候群【牙齒斷裂】

同一天,同一顆牙齒,同樣都是牙齒斷裂,卻是不同的結果

差別在哪裡？

一般人以為根管治療後（沒牙髓神經）的牙齒沒做假牙會牙齒斷裂（圖1），卻沒想到好好的牙齒也會斷裂。造成沒抽過神經的牙齒斷裂的原因很多，磨牙與過大的蛀牙填補物是主要原因，齒裂症候群有一些臨床上的症狀，不過通常很容易被病人與牙醫師忽略。

答案：對自己牙齒問題的重視程度,感覺到不舒服不一樣且一段時間(1-2個星期）都沒有緩解，就該去看牙醫了。

牙齒斷裂會有什麼症狀呢?我們這裡主要是討論不完全牙齒斷裂,完全斷裂自己就能感覺到，在這裏就不再多加敘述。
1.咬特地食物在特定方向特地牙齒會有特別的感覺
   牙齒斷裂初期牙齒會在咬一些硬的，韌的食物偶爾會有一種說不出的不適感，這時牙醫師很難發現裂痕，有時時機剛好，裂痕稍微擴大，使用染色劑搭配顯微鏡或是其他放大影像設備能夠發現裂痕，這時很可能只需要將牙齒以牙套保護即可，如果裂痕靠近牙髓神經，病人就有機會呈現急性牙髓炎或根尖牙周炎的症狀（大部分都是這個時候求診）（圖二），如果使用止痛藥或忍耐過這時期，牙齒進入慢性發炎期（幾乎無症狀），一段時間過後，就有可能發生完全斷裂，有很大的機會牙齒無法保留。

2.通常在牙齒邊緣會有若有若無的裂痕。
這些裂痕通常會伴隨有過大的填補物或是磨牙的痕跡,從填補物或磨牙痕跡沿著牙齒邊緣找，搭配顯微鏡有時會有較好的效果。
有一天上午門診，病人在例行洗牙檢查後，提及這幾天牙齒咬東西有時候會有一種酸麻感，以顯微鏡觀察後，判斷有可能是齒裂，但尚未侵犯神經，可以觀察幾天如果沒有好轉，建議牙套保護，病人當下決定以牙套保護，不想冒牙裂風險，將牙齒修磨1.5mm後還是能看到裂痕（圖三 圖四）。

同一天下午時，來了一位因疼痛無法咬合需緊急處理的病人，一看之下，牙齒完全斷裂（圖五，圖六），只能建議拔牙，詢問病人該顆牙齒是否有一些症狀，病人表示是有一段時間感覺怪怪的，然後昨天咬到硬的就開始劇烈疼痛。

臨床上牙裂的判斷不容易，並不是所有牙齒上的裂痕都會造成齒裂，也不是所有的牙裂都有明顯症狀，能否診斷，有一小部分要靠運氣，剩下的是靠病人的警覺與醫師的經驗。如果感覺牙齒在咀嚼時有一些異常感覺而且長達一個禮拜以上，不要嫌麻煩，可以到牙醫診所確認或留下紀錄。也建議根管治療後的牙齒以牙套保護，有磨牙問題可以配戴咬合板保護，減少牙裂問題，因為大部分牙裂後牙齒都無法保留，被拔除後就需要植牙或做牙橋，醫療的核心原則是預防，能簡單處理就不要複雜處理。
附上病人因牙裂導至需拔牙加上植牙的影片
牙齒斷裂，現拔現種

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談自體骨塊移植

很多年前在波士頓大學與教授討論案例時，教授告訴我說，這個案例適合做block graft(自體骨塊移植），當時雖然問說難道不能用骨粉加再生膜嗎，但在教授一臉神秘的說：你做完整個流程就知道了😉，於是捨棄原本治療計畫，改為自體骨塊移植，幾個月後打開，發現骨生長真的優於使用人工骨粉與再生膜，再與教授分享心得後，教授說：這個case讓你進入Real Bone Builder 的入門，在學校時利用機會多做幾個😁（但是我心裡想著：台灣人很難接受這種啊😰）（美國人真的很能接受這種），於是開始點了與其它住院醫師不同的天賦樹(這個時段魔獸世界剛好在美國上市），先是點了最經典的chin graft（下巴位置自體骨），再點了ramus graft（智齒區自體骨),最後又點了J graft(取骨超過下巴下緣,看起來像J），最後還送兩個病人去口腔外科部門做Hip Graft!

自體骨所擁有的優點遠超過什麼牛骨,豬骨,人骨骨粉,合成骨粉不在考慮範圍，簡單來說人工骨粉像是人造珊瑚礁,放到海裡會不會吸引到生物（造骨細胞）定居還不是一定，自體骨移植就像是挖了一個活的珊瑚礁生態鍊到另一個地方,很快就能自成循環,而且,自體骨移植大約只要等3個月，但是骨粉加再生膜普遍要等4～6個月,骨粉有排斥發炎的可能，自體骨排斥可能性低，自體骨整合後就是自己身體的一部分，骨粉加再生膜需要漫長的時間置換成自體骨，而且還是有一大部分殘留體內。臨床上少量補骨可使用骨粉混入一些自體骨屑，再以再生膜包覆，而大量補骨則建議使用大量自體骨！

臨床上遇到這種因意外導致失去前牙所產生的‘絕壁’，最好的方法就是先自體骨塊移，3-4個月後再植入人工牙根，本例在預定置入植體處放置自體骨塊，而骨塊與骨塊之間使用人工骨粉填空，三個月後可以看到骨塊與骨粉與身體的整合，雖然多了一個取骨區疼痛，但是，俗話說的好No pain,No gain(沒有痛苦就沒有收穫），大量骨缺損還是建議使用Real Bone。

最後附上診所YouTube 頻道與自體骨有關的內容，有興趣可以看看

橡皮帳，沒使用就不是好牙醫？

二十幾年前，當我還是牙科大四學生時，每週固定會撥一天晚上，到學校附近一家認識的兒童牙科專科診所見習（當時專做兒童牙科的診所，台中僅有兩家，非常稀少，比日本製的壓縮機還少😄)第一次去時,真的是大開眼界，每個小朋友所需治療的牙齒都被一片綠綠的橡膠隔開，真的是太特別了！當時邱博敏醫師笑著對我說：在家裡沒看過這個吧，我們診所補牙與根管一律上rubber dam，完全遵循國外標準。邱醫師是紐約大學專訓的兒牙醫師，也是這段話，讓我萌生未來到美國進修的念頭。近日，牙科醫師的論壇內興起一場獵巫沒上橡皮帳治療的醫師，究竟橡皮帳是必要與必需的嗎？

橡皮帳（rubber dam)是1864年由美國醫師發明使用，再經過幾位醫師的改良，才成為今天的樣子。

臨床上主要是用於根管跟補綴（補牙）牙科，因為使用橡皮帳能夠減少細菌污染與防水隔離，對於根管治療與補牙來說能夠得到更好的治療結果。

對根管治療來說，橡皮帳是必要的，義大利根管Simone Grandini 大師說過：不能上橡皮帳的牙齒，就要考慮是否略過根管治療這個選項，直接拔除! 根管治療後的牙髓腔在醫學上算是死腔（dead space)任由細菌，黴菌，病毒在其內任意滋生，對身體來說，不是好事！使用橡皮帳能隔絕口水與口腔內的細菌🦠，而且也可以放心以消毒藥水清潔根管而不怕病人吞到，還能避免根管器械掉到病人口中，好處多多！

對樹脂補牙與一些部份覆蓋樹脂黏著膺復物（in/on/overlay,veneer)來說，橡皮帳能隔絕口水，水氣，牙齦溝滲出物，能提高膺復物成功率（不容易掉，邊緣比較不會變色），這一部分就要看醫師自己選擇，只要是有辦法隔絕口水就可以，只是口內很多地方口水不易以棉卷隔絕口水、例如下顎小臼齒至大臼齒區，上顎第二大臼齒，橡皮帳就有需要。

有一些簡化版的橡皮帳技巧，可以節省一些時間

總之，對於上橡皮帳這檔事，我的看法是根管治療一定使用，樹脂補牙與樹脂黏著建議視狀況使用（健保補牙有兩年保固，樹脂黏著膺復物病人也不希望需要脫落重黏）每位牙醫師，我們都需要尊重他們的專業與治療方式，同時也要尊重病人是否想要，了解橡皮帳好處的病人會尋找使用橡皮帳的醫師，而想快又舒適的病人會找簡單做的醫師，皆大歡喜。不過呢，兒童補牙/根管還是建議使用橡皮帳，減少填補物脫落（家長耗時費心帶小朋友至診所）與根管治療成功率（不會整天長膿包）。

橡皮帳，沒使用就不是好牙醫？

二十幾年前，當我還是牙科大四學生時，每週固定會撥一天晚上，到學校附近一家認識的兒童牙科專科診所見習（當時專做兒童牙科的診所，台中僅有兩家，非常稀少，比日本製的壓縮機還少😄)第一次去時,真的是大開眼界，每個小朋友所需治療的牙齒都被一片綠綠的橡膠隔開，真的是太特別了！當時邱博敏醫師笑著對我說：在家裡沒看過這個吧，我們診所補牙與根管一律上rubber dam，完全遵循國外標準。邱醫師是紐約大學專訓的兒牙醫師，也是這段話，讓我萌生未來到美國進修的念頭。近日，牙科醫師的論壇內興起一場獵巫沒上橡皮帳治療的醫師，究竟橡皮帳是必要與必需的嗎？

橡皮帳（rubber dam)是1864年由美國醫師發明使用，再經過幾位醫師的改良，才成為今天的樣子。

臨床上主要是用於根管跟補綴（補牙）牙科，因為使用橡皮帳能夠減少細菌污染與防水隔離，對於根管治療與補牙來說能夠得到更好的治療結果。

對根管治療來說，橡皮帳是必要的，義大利根管Simone Grandini 大師說過：不能上橡皮帳的牙齒，就要考慮是否略過根管治療這個選項，直接拔除! 根管治療後的牙髓腔在醫學上算是死腔（dead space)任由細菌，黴菌，病毒在其內任意滋生，對身體來說，不是好事！使用橡皮帳能隔絕口水與口腔內的細菌🦠，而且也可以放心以消毒藥水清潔根管而不怕病人吞到，還能避免根管器械掉到病人口中，好處多多！

白內障手術後多久能看牙齒,有什麼該注意的呢?

隨著3C用品逐漸佔據了我們的時間,越來越多病人有白內障手術的需求,同時也因為白內障手術需要中斷正在進行的牙科治療，有些旅居國外的長者，也常有回台一趟骨齒目都要一次處理。在這裏楊醫師幫您分析如何判斷白內障手術後需要暫停牙科治療多久。

一般來說

1.白內障手術後短暫時間盡量避免躺過久，也避免過度施力，怕會造成手術區域壓力太大,導致傷口破裂，這點考量在牙科上就是避免躺太水平，可以請醫師稍微把椅子調垂直一點。就避免施力這點來說，應該避免複雜（會引起病人壓力，全身緊繃的治療）的治療。但在手術兩週後就比較沒有這類的考量。

2.小心手術部位感染，這一點在牙科上就相當重要，因為牙科很多治療都會有噴濺水氣（含細菌）的可能，洗牙，補牙都會有這類狀況，還有就是修磨活動假牙的粉塵也要小心,在白內障手術兩週後如果真的有緊急狀況需看牙齒，建議戴上護目鏡與洞巾覆蓋，原則上手術後一個月後就比較沒有這類的考量。

3.小心強光炫光，牙科治療台上的手術燈，平躺時天花板上的日光燈，還有聚合樹脂的鹵素燈….這類光源如果想要避免，除了事先告知以外，建議可以戴墨鏡來避免不適感。

總而言之，白內障手術後大約一個月（無恢復異狀）後就能正常看牙，如果有警急狀況需要提早處理，可以參考我們的建議。

常見的牙科緊急治療

牙痛/牙齦痛/填補物脫落 都有可能用到水

修磨活動假牙會產生粉塵

這類建議戴護目鏡

嘴破/拆線/臨時牙套黏著比較沒有術後時間的考量，只要記得不要躺太低，小心強光。

只要遵循這些原則，白內障手術後就不需要擔心看牙問題😄。

簡易微創鼻竇增高術

現在是一個充滿微創的時代，很多手術方式都要冠上一個微創！事實上，只要是有一定基礎，常做牙科手術的牙醫師都會盡量將手術‘微創化’，因為微創另一方面來說就是：快，而手術的原則之一就是縮短手術時間，在不犧牲手術品質下微創能減少術後不適與感染，當然，牙醫師能多處理幾個病人，何樂而不為？

常常有病人在手術前問我需要多少時間：我總是回答：能快我不會慢

—————-回歸正題—————-

在上顎後牙區植牙，最常遇到的就是問題就是因上顎鼻竇擴張導致垂直高度不足，在我剛到美國波士頓大學受訓時（2004-2006），當時的標準是有7mm-10mm左右的牙骨，會以骨鑿(osteotome)加上骨粉敲上鼻竇，再同時植入10mm長的植體，這是一種簡單又有效的方法，缺點就是，患者常常被敲的頭昏眼花（理論上沒那麼嚴重，心理上居多），但是應該是有被敲擊的不適感，後來就慢慢演變出很多方法，重點都是在避免敲擊！目前有很多植牙特殊鑽頭設計到能巧妙的在不破壞鼻黏膜的狀況下移除牙骨，再用骨粉當成緩衝，以器械將骨粉逐漸壓入後，再植入人工牙根，以一個小手術區同時補骨並植牙。病人幾乎不會感到與一般植牙手術的差異😃，目前在所剩牙骨在5-6mm以下依舊是建議以側開窗方式處理，可參考我之前的文章：

https://dentist-yang.blogspot.com/2021/06/blog-post_26.html

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分享一個案例影片

病人上顎第一第二小臼齒牙骨與鼻竇的距離在6-7mm之間，原本是預定側開窗鼻竇增高同時植入植體，但因病人手術後隨即要從台北開車到屏東釣魚（休閒），所以改為較微創的處理方式。