一些兒童常見但無害的口腔狀況

有時家長會為一些無傷大雅的問題特別跑一趟診所，在此分享一些家長擔心但無傷害的兒童口腔狀況

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1.牙齒黑垢

這可不是坊間噴砂除煙垢文

病人年齡：七歲（女）其四歲弟弟也有類似狀況

家長一般會認為小朋友沒有刷乾淨或是認為這些黑垢是蛀牙

應該沒有認為是咖啡垢或煙垢吧😂😂

這種黑垢形成的原因理論有幾種，大略上為牙齒上的牙菌斑內，牙周病類的細菌比較多，其代謝產物與牙齦溝液內的鐵作用而產生在牙齒上難以清除的黑垢，主要會在牙齒上靠牙齦的部分，並不會對牙齒產生不良影響，相反的，有這種現象的小朋友幾乎不會蛀牙，但是美觀上會對兒童產生一些社交上的影響！

小朋友的媽媽說她在學校會盡量避免大笑，以免被注意到牙齒黑黑的，在清除完牙垢後，小朋友這一陣子應該就能開懷大笑了😆

2.牙縫大且鬆

很多家長覺得這樣子不好看，殊不知，此時醜小鴨，長大變天鵝！恆牙（大人牙）型態大於乳牙，即使算上上下顎骨的發展，乳牙看起來鬆鬆的，恆牙才會整齊，而且，還有一個好處！！相較於緊密的牙齒，有縫的牙齒比較不容易蛀牙，如果牙齒緊密，有時家長需要使用兒童牙線棒或牙線協助清潔🧽，如果是有縫的牙齒，平常刷牙就能夠清潔到，塗氟也能較無死角！

3.長恆牙時有一塊肉會動來動去感覺不舒服，或是擔心會發燒

在萌牙尚未完全時，可能會發生輕度感染（目前研究不認為會造成發燒），因為動來的那塊牙肉下可能會藏污納垢，這種狀況不會持續太久，只只要完全萌發後就好了，在此期間，只要稍微用牙刷清潔被覆蓋的牙面就能解決問題。

小孩子是家長的寶貝，許多家長都對一些口腔狀況會過度擔心，希望這篇文章能給予一些答案與降低煩惱。

談牙科止痛藥（深夜時分當你牙痛時可以怎麼吃止痛藥）

豪斯醫生是楊醫師美國友人Dr.Kevin.J.Owoc 極力推薦的一部美劇，Kevin認為自己跟House很像（不是說外型），在看診態度與受慢性疼痛的折磨上，兩人有相當大的相同，豪斯醫生在劇中因慢性腿部疼痛，必須長期使用vicodin 這種止痛藥，Kevin 在現實生活中因爲喉部舊傷，常常需要服用止痛藥,有時甚至也會短期使用Vicodin.很多老美都知道vicodin 是好東西，像是在陰屍路或是一些末日電影，一罐vicodin 可能可以換到一些好東西，Vicodin 就是所謂的普拿疼加上少量的鴉片類止痛劑，止痛效果不錯，而且吃完會有一點點‘high’，不過長期使用會有成癮性且越吃越難止痛，還有一種病人更愛，叫做percocet（更high)，以前在波士頓的教學醫院上班時，做完Chin Graft或Ramus Graft這類術後疼痛感較高的手術，就會開幾天percocet 合法的讓病人開心一點,在台灣，牙科基本上是沒有機會開這類止痛藥，所以做Chin/Ramus Graft這類自體骨手術的可能性（意願）就降低，總之，在台灣，牙科術後止痛（健保）的選項跟去康是美、屈臣氏或是藥局買止痛藥差不多。

————————————————————-廠商腦筋動得快，馬上想到牙科——————————————————————————-

目前開始出現在牙醫診所所謂的『七天長效止痛針』，本來主推市場在婦產科剖腹後自費疼痛處理，商人腦筋動得快，想到牙科自費手術多，自費疼痛治療應該也有市場，不過，Naldebain這種類嗎啡長效止痛藥，造成頭暈的比例不低，所以有付七天的止吐劑..........,廠商沒想到一件事：剖腹完本來就會住院休息，有一點暈剛好多躺多睡，牙科是門診手術，大家預期的是開刀完麻醉退後立即恢復正常生活步調，頭暈七天.....完全不能接受。

————————————————————-回歸正題—————————————————————————————————————

牙科治療後所造成的不適可以分為輕重中三個程度，對應這些不適可以以不同劑量與混合止痛藥的方式來對應（下圖資料來源為美國牙醫學學會所公布，適用於成年人）

如果是超過這樣組合能處理的疼痛，在美國牙醫學會建議就需要混合使用到鴉片類止痛藥（hydrocodone)，這在台灣牙科臨床門診可以說是不可能的，不過根據研究，大部分牙科疼痛都能以非鴉片類止痛藥緩解。

這裏提到的止痛藥Ibuprofen與acetaminophen都能在藥局自行購得，Ibuprofen經由腎臟代謝，所以對腎臟負擔比較大，而且對腸胃刺激大，acetaminophen經由肝臟代謝，一天內吃到8顆以上就有可能引起藥物性肝炎，在安全劑量的混合下能比單一吃一種來的更止痛而且也能減少止痛藥對身體的傷害。不過要注意的是，這兩種藥物由於藥理機轉不同，單獨只吃一種的情況下要選ibuprofen，因爲除了止痛還有消炎效果。另外，由於對ibuprofen過敏的比acetaminophen機率高，所以如果對ibuprofen這類(NSAIDs)藥物有過敏的人，只能選擇單吃acetaminophen(普拿疼），不過有一點很重要，如果吃ibuprofen（NSAIDs)有腸胃不適，那是此類藥物的副作用而非過敏！

以下附上比較常見藥局藥物

（注意）有些acetaminophen藥會混合咖啡因與其他中樞神經作用藥物，牙神經痛非常容易發生於夜間睡前，避免服用含咖啡因止痛藥，以免影響睡眠品質。acetaminophen一天使用4000mg(8顆）容易引起肝臟發炎

Ibuprofen一天建議劑量1200mg(3顆），所以在極度疼痛又無法看牙醫的一兩天內，混搭ibuprofen400mg+acetaminophen500mg 一日三次應該是一個能止痛又安全的組合（假設沒有藥物過敏）

mefenamic acid 

Ketorolac

砒霜是毒也是藥，跟牙齒有什麼關係？

一般人想到砒霜，都會想到古裝劇裡用來下毒，宮廷內鬥的戲碼，其實砒霜可以拿來下毒，在西醫的範圍內拿來應用在治療某些癌症，在中醫的範圍內應用更廣，內服去痰平喘，外用治療皮膚病，很多人不知道，砒霜也有被應用在牙科，用在殺牙髓神經，不過呢，目前正常的牙醫師應該不會使用，因為如果使用不小心，會造成很大的困擾。

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病人到診所諮詢時提到，牙齒做完根管治療後一直不是很舒服，拍攝X光片後發現，牙齒根尖處有一極大病灶，甚至侵犯到下齒槽神經區域，為求精確診斷，決定拍攝電腦斷層，由電腦斷層可以看到這個不尋常的病灶，詢問病人先前病史，20幾年前已做過假牙，判斷有可能是含砷殺神經藥劑造成，早期在無健保時期，醫師大部分不會太認真做根管，有些醫師或密醫會使用含砷藥劑毒殺神經後直接做牙套，如果藥劑侷限在牙齒內，大多會沒事，如果滲漏出根管系統到底下，就有可能造成這種不尋常的病灶，甚至有致癌風險！

紅圈處為根尖病灶

電腦斷層可看到病灶與口內已經相通

電腦斷層

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（含砷化物的殺神經藥劑）

牙科早期用的含砷殺神經藥劑所含的為三氧化二砷，也就是俗稱的砒霜，即使是現在，這種牙材國外還是有販售,只是有修改砷的毒性與劑量，早期含砷殺神經劑最多放兩天就需要回診，放超過兩天就有傷害牙周韌帶與齒槽骨的可能，如果是現在所使用不含砷的藥劑，有的不能放超過七天，有的可以放10-14天，毒性差很多，但是這裡楊醫師要建議，治療根管不要感覺不痛就不去治療，必須將療程處理完畢，尤其是在醫生告知有放殺神經藥劑的狀況下！以免造成無謂的傷害！

腐骨空穴-cavitation-現代牙醫所忽略的病灶

續上一篇（牙醫否認的真相：致命的毒牙感染-以牙醫師觀點討論內容）作者有提及腐骨空穴，特別獨立來討論，身為一位常做手術的牙醫師，楊醫師臨床上對此特別有感。

最先發現並提出腐骨空穴理論的是有現代牙醫學之父G.V.Black在1915年提出，他發現齒槽骨有時會存在血液循環不良的骨空腔，而且會產生不明的鈍痛，有時這種鈍痛無法定位，直到1930年骨科才開始討論這個議題，因為臨床上很難用X光判定，而且腐骨空穴上方的軟組織通常也不會有什麼異狀，所以一般牙醫學院很少提及這個議題，一般非自然牙醫學派的牙醫師也不太知道這類病灶的處理。

楊醫師會注意到這個問題，大約是2007年開始，當時老楊醫師（楊醫師父親）常常拔完牙後等2-3個月甚至更久後轉植牙手術給楊醫師，這時一些拔牙後預後不良的case常常在植牙時造成困擾，健保對拔牙給付不高，一般診所拔牙後常常馬上讓病人咬紗布走人，不會對拔牙傷口多加處理（刮除肉芽組織，發炎腐骨，沖洗傷口），視傷口狀況建議術後護理方式（冰敷與否），拔牙傷口癒合不良的比例就會偏高，這時當拔牙窩洞上的軟組織覆蓋後，腐骨空穴在其下形成的可能性就大增（尤其是拔智齒後）。

病人缺牙超過半年，決定以植牙方式膺復缺牙區

手術時發現拔牙後齒槽骨無癒合

病人評估植牙前發現有病灶

病灶

植牙時針對腐骨空穴腐骨刮除後，四個月後骨生成


病灶處骨生成

腐骨空穴的確存在，當拔牙後傷口癒合不良時發生率會提高，可能會造成不明鈍痛或是將一些毒素緩慢的釋放進入循環系統，拔牙時醫師要注意，拔牙後患者要遵循醫囑照護傷口，因爲這是一個臨床很難鑑別診斷的病灶，通常只有在影響植牙或造成智齒拔牙後與第二大臼齒局部性牙周病處理時才會去發現與主動治療，對於這種病症，預防遠比治療更重要。  

最後，分享一段影片

牙醫絕口否認的真相：致命的毒牙感染-以牙醫師觀點討論內容

如果我沒記錯的話，這本書的作者之一Robert Kulacz美國執照被吊銷了，原因是建議病人拔除無臨床症狀根管過的牙齒或是補過銀粉的牙齒，這位作者以根管後的牙齒還是有發炎，這種慢性發炎將導致心臟病，肌纖維痛（這是一種查不出原因的慢性病），各式各樣跟自體免疫有關的疾病，糖尿病....甚至是肥胖！

這類打著自然醫學招牌的大神（外國，台灣皆有）不外乎打著幾個點：

1.銀粉所含的汞對身體有害，要換成無害的陶瓷

2.根管治療過後的牙齒就是死牙了，會釋放各種毒素而且也是多種細菌的溫床

3.拔完牙後恢復不良會造成死腔，死腔會釋放各種毒素

所以這些大神會鼓吹病人移除口內銀粉（除汞治療），置換為陶瓷嵌體，不做根管治療改為拔牙後植牙，拔牙後建議使用各式材料填入或是使用雷射消毒之類。

不過呢，又有另一派大佛，打著植牙對身體不好，製造更多細菌（彈X牙）（其實有在植迷你植體），鼓催自己的專利技術（也只有他自己使用），但這種方法很需要做根管治療。兩種大神之間理念互相抵觸，各有各的道理。

所以，在根管治療上，只有自然醫學派對根管治療持否定態度。而且，楊醫師認為，根管治療後根尖多少都有一點發炎或細菌存在，重點在於平衡與耐受度，正常的根管治療所產生的發炎微乎其微，實際上，根管治療要做的好真的很難，尤其是台灣健保給付不高，很多醫師不願意上橡皮障（避免口中細菌在治療時侵入根管深處），也很多醫師雖然根管在X光下符合健保局給付標準，但實則並沒有清潔乾淨，一段時間後照X光就會看到底下陰影（因牙根根尖發炎，造成骨頭吸收，所以在X光下產生陰影）

這位苦主幾年前做了全口重建，第一次診所時因為左下持續化膿，在這張環口X光可以看到病灶極大，這種大小的病灶在病人下巴受到重力撞擊時，有可能會造成骨折！

雖然根管有做到近根尖（健保給付標準）但可以看到每顆牙齒底部都有病灶（黑色陰影）

大家在這幾張X光片看到的，就是毒牙，至於腐骨空穴，接下來會有文章闡述。

所以，以楊醫師臨床觀點來看，毒牙是真的存在！！，但是，絕大多數都是根管治療品質不佳的牙齒或是沒做假牙導致滲漏或是假牙品質不佳加上根管治療後的牙齒，也有少部分是沒有根管治療但有根尖病灶，以及所使用的牙釘材料品質不佳。並不是像這本書的作者敘述般，所有根管治療過後的牙齒都是毒牙！只要好好的照著臨床學理與學校教學的SOP來執行，一顆牙齒初次的根管治療成功率在九成五左右。毒牙的確存在，但能被稱為毒牙的根管治療後牙齒比例並不高，問題在於，很多人口腔內有毒牙而故意忽略不去處理！

後記：還真的有病人聽了中部一位自然醫學師的演講要求我拔出他先生所有根管過的牙齒,花了點時間拒絕，老實說，好的根管治療不至於有毒牙這種問題。

這款零食有點太危險！牙膏含有是否對兒童有危險

相信五六年級的朋友對這幾款小時候零食會有印象，這些居然現在還買得到！！在楊醫師在網路上尋找懷念的味道時，看到了這種零食，頓時，感覺到有必要寫文章讓大家避免這種事，尤其是家裡有三歲以下幼兒！

這種巧克力醬零食，做的超像—牙膏！！

跟這種兒童牙膏有點像吧

以前有一部很夯的美國影集：CSI-Vegas 其中有一集有演出有人吞牙膏自殺，當時覺得非常不可思議，因為理論上要吃十幾條牙膏其中的氟才會致命，成人牙膏味道又不是一種能大量下嚥的，後來查文獻，還真有人吃1-2聊牙膏就自殺成功（與其他正在服用的藥物交互作用，為避免有人模仿，不公布交互作用藥物與學理），但這對家中幼兒就是另一回事，牙膏公司為了讓小朋友不討厭牙膏，都把牙膏做的比較沒那麼另小朋友抗拒，對三歲以下兒童來說，吞下半條兒童牙膏就有可能致命！！

像這類含氟牙膏要放在三歲以下兒童拿不到的地方，也不要讓小朋友自己帶到幼稚園，小孩有時候會拿來玩，有些小朋友以為是像巧克力醬牙膏這種零食就有點危險，根據美國文獻統計，每年都有上萬起誤食牙膏通報紀錄，但真正進急診室處理的一年大約3～400件，比較嚴重的大概都是個位數字，真正死亡近年來幾乎沒有，不過還是要小心。兒童在使用含氟牙膏使用量只需黃豆大小，避免攝取過量。

也可以使用不含氟牙膏，健保有補助幼兒半年塗氟一次，加上少量氟錠補充，不一定要使用含氟牙膏

同場加映：像小哈氟，史丹氟這種氟錠，2-3歲致死劑量在60-70顆左右，基本上只要家長放置好，都不會有問題

全锆全瓷傻傻分不清

內容延續上一篇全锆假牙-新的材料選擇

————————-這是真實的故事—————————

楊醫師在開業以前，曾經有應朋友要求每週一天到他所在職的診所幫忙，在那家診所，我不做全锆假牙，只有針對審美要求高的病人做全瓷假牙，原因無他，這家診所全锆假牙收費同全瓷假牙，因不想落人口實，所以在幫忙期間，一顆全锆冠也沒做，期間有稍微提醒同學與櫃檯，但他們想利用資訊不對等，謀取利差，其實他們很短視近利，醫生最重要的是病人的信任，在資訊發達與牙醫診所林立的時代，稍微探聽一下就知道自己被吃豆腐了。

——————————言歸正傳——————————

全瓷冠/全锆冠的差異在哪裡呢？不是都沒有金屬嗎？

先看一下這張圖

氧化鋯最早是用來代替金屬燒付陶瓷假牙的那層金屬內冠，瓷粉燒付在氧化鋯內冠，這樣，假牙就可以提高透光度，更接近自然牙，周圍牙肉也不會被金屬離子染色。那個時候，氧化鋯廠商追求的是物理強度，氧化鋯單獨做成假牙非常的難看，顏色死白又無層次像芝蘭口香糖，染黃一點就像森永牛奶糖，病人無法接受，後來廠商推出高透版本的鋯塊（透度會犧牲少許強度），這時，全锆冠的春天才開始到來，不過，只有使用在做美觀要求較低的後牙，這幾年一些廠商推出多層次高透鋯塊，能稍微能讓做出來的假牙看起來比較‘活’而’真’。這才開始運用在前牙，但是每個人牙齒都有一些個體上的差異，唯有燒瓷師傅針對牙齒調整瓷粉顏色與透度，才有可能製作擬真的假牙。對於同時多顆膺復或是不是那麼要求完美的病人來說，目前的全锆假牙已能滿足大部分的需求，也因為如此，在有些民眾分辨不出差異下，付了全瓷假牙的費用但是裝了全锆假牙，為免瓜田李下，目前楊醫師在後牙區只做全锆假牙，全瓷假牙會多一個試內冠的流程，與要求技工所紀錄與製作保證卡。

來看看比較、沒比較沒傷害！

一般的全锆假牙，注意顏色單調而無層次

多層次全锆假牙，顏色有層次，大部分民眾已能接受

全瓷冠，透度顏色幾乎一樣，猜猜看哪一顆是？

答案揭曉！猜對沒獎

全鋯假牙-新的假牙材質選擇

一大早從台北出發到高雄，派遣男牙醫的一天，從高鐵站的早餐選擇開始，定期到大學同學診所植牙門診的日子，很快就過了14個年頭了，手術前先幫病人調整植牙假牙，因技工所的失誤，導致假牙過高，調整時修磨過多陶瓷導致露出假牙金屬部分，不美觀，所以必須退回，病人必須等到月底才能裝牙，不禁在休息時間跟同學抱怨了幾句，如果改用全锆假牙就沒這個問題，我在台北都改成這種，同學弱弱回一句：成本也要抓一下啊～。不愧是開業16年的老司機，成本抓的精阿！

傳統金屬燒付陶瓷假牙因陶瓷磨損露出金屬部分

————回到台北天色已黑，車站吃飯邊碼字————-

全锆假牙其實應該叫做全二氧化鋯假牙，按字面上，就是整顆二氧化鋯一體成型的假牙，二氧化鋯還有另一個產物：蘇聯鑽，也就是假鑽石，由此可知二氧化鋯假牙有著不錯的物理性質。

臨床上對假牙有幾個考量：

1.精密度：精密度就是假牙與牙齒之間的密合度，越精密就越不容易發生蛀牙

2.審美性：金屬假牙的不透光性，會影響假牙的透明度，一般金屬灰黑色甚至會影響假牙顏色

3.耐用度：使用一陣子後，所燒付的陶瓷容易破損脫落，全锆假牙一體成型，比較少有這種問題

4.生物相容性：氧化鋯的生物相容性高於黃金且遠高於一般金屬，一般金屬所釋放的金屬離子，甚至會造成假牙周圍牙肉色變色

精密度是假牙最重要的考量因素，其重要度就好比餐廳不論好吃與否，衛生沒達標就不用說了，貴金屬假牙直到現在還是所謂的gold standard(黃金準則），全锆/全瓷牙套的精密度是可以接受，但是還是優於一般金屬假牙

。不過，全锆假牙有一些金屬燒付陶瓷假牙所沒有的特性，這些則需要牙醫師針對其做一些臨床上的修正，否則優點反而變成缺點。這裡提兩個看似優點但臨床上可能是缺點的問題。

1.高度光滑：整個牙套在完成後相當的光滑，外表比較不容易附著牙菌斑，如同不沾鍋般容易清潔，但是，與牙齒黏著的假牙內部一樣光滑，即使使用強黏著劑，也比較容易鬆脫，黏著時需要特別處理。

2.堅硬耐磨：一般陶瓷假牙雖然堅硬但不耐磨，醫師裝上假牙有時會覺怪怪的（咬合有點高），但是使用1-2禮拜可能陶瓷高的部分就被磨損了，感覺就沒事了，氧化鋯假牙可沒辦法這樣，比較容易造成不舒服，甚至造成更大的問題！

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這裡談到一則趣事：很久以前有個牙科金主找診所內的大師A做假牙，但他不明白大師A專長是牙周與植牙手術，學術上專的是牙周細菌學，裝假牙時大師A花了將近一個小時修氧化鋯牙（另一個因堅硬帶來的問題，難以臨床修磨），金主在裝牙後仍感覺有點怪怪的，一個月後牙齒牙根承受太大力量後裂開！！！

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氧化鋯全锆假牙有其臨床優點與牙醫師使用上需特別注意的地方，可用於牙科大部分膺復。

All-on-4,Non-on-3？！

多年前與在波士頓大學的好友Kevin.J.Owoc應上海九院種植科陸主任邀請，前往醫院進行一整天的種植培訓課程，當時，有一位女醫師偷偷跟我說：你們來之前幾個禮拜也有外國講師來，而且有在醫院做了幾個case,之後問題很多，種植牙真的沒問題嗎？我仔細問了一下原來是all-on-4,跟女醫師解釋了一下，說我們教的都是長時間驗證且合乎學理的手術方式，照流程做應該都問題不大.......。即使說了這麼多，我還是能透過這位女醫師所戴的厚重鏡片看到她的懷疑，幾年後跟著ICOI（國際植牙學會）到廣州醫院演講，聽到醫師開口閉口都是All-on-4,心裡真的是翻白眼，基礎都沒搞好，還想直上all-on-4..........。

所謂all-on-4就是以四隻植體完成即刻全口重建，手術完成後馬上能有假牙，以長而斜的植入角度，盡量避開補骨，且長植體提供足夠的即刻全口重建，不用像傳統式的植牙需要等3個月，這些能滿足病人的要求，所以最近台灣很夯，網路上一堆新進植牙醫師都在推，反而一些植牙屆的前輩很少在提。

—————————時間拉回2020年————————

一時興起接下了一份幫人收拾殘局的工作，病人四個月前花了四十幾萬進行All-on-4全口重建，感覺有點搖晃，所以想檢查一下，一檢查，發現一顆植牙骨整合已經失敗，還有一顆骨整合不良，想起all-on-4,non-on-3,然後2-on-?,這個case以植牙角度與位置來說，做的非常不錯，可說是90分開局，不過負責植牙的醫師將假牙裝上就沒有再要求病人回診觀察，結果不到四個月就失敗了。

花了四十幾萬，不到四個月，病人只能回原診所處理。

——————————心得————————————-

這位苦主才年齡40出頭，即使沒有意外的話，他得一輩子跟這四根植體共處，歪斜植體的清潔與力學問題，只要稍有疏忽，植體或植體零件斷裂，植體牙周炎，更別說假牙可能發生的問題。況且all-on-4主要是用在避免複雜補骨手術的，基本上，病人有做一般植牙手術而且可以直接裝上臨時假牙的，這種傳統的方式以後也比較好保養與維修。

結論：欲速則不達，最新的技術表示沒有受到時間的驗證。

後記：實際施行all on 4手術與膺復後，心得是：手術易學難精，1000個人有1000種哈姆雷特，僅建議位治療的選擇之一，建議先了解優缺點再決定。

以次充好

先前夫人連日來咳嗽不斷，於是建議到附近的耳鼻喉科就診，醫生認為可能是漿黴菌感染，建議吃三天的抗生素加上症狀治療，當我診療完病人後，一看手機，發現好幾個夫人的未接來電，連忙回電，夫人心悸的非常厲害，推斷可能是藥物副作用，請夫人轉拍處方簽，應該是有交感神經用藥，於是，找出藥單中會造成心悸的用藥，上網找圖片，再Line回復夫人先不吃這顆，哼哼，以為沒事了。

幾分鐘後又被狂敲，夫人將所有用藥拍照，就是找不到那顆。這時，心中有一個想法，以次充好，果然！找類似藥名的副廠中看到........，當場三條線。不是嫌棄副廠藥，而是有的小廠東西真的不穩定，選小廠也要選十幾年的歷史的，表示東西已有一定品質。幸好提早發現，不過，這家耳鼻喉科被我打個XX。

Inolin

Inolim

———————夫人休息後有比較好了———————

————————牙科中的以次充好————————

牙科診所的最最容易發生以次充好的就是：假牙材質！

最慘的是有時候是技工所那邊以次充好，牙醫師也不知道，傻傻的付錢。基本上2%-20%含貴金屬的假牙最難判別，因為50%的貴金屬在顏色上與比重上（手感）會與一般金屬有明顯的差異，貴金屬的金黃色與放在手上那個‘沉’的手感仿不來，真金不怕火煉！問題是！一般人最常做的貴金屬假牙就是2%-20%的這兩種，使用次級的金屬就失去使用貴金屬所帶來的精密度，所以很多診所乾脆好一點的假牙就建議做全锆假牙或是全瓷冠，雖然精密度比不上50%黃金，但也有一定的精密度與锆的優點。

楊醫師以前研究有一個課題就是以不同金屬膺復植體，不過這個課題教授覺得太簡單，而且大家都知道高貴金屬比較好，沒有再做這個題目的意義，所以沒發表，不過，放大鏡上就可以顯示差別了，用不到電子顯微鏡，貴金屬真的比較好！

真心建議 2%     貴金屬

                 20%   貴金屬

很難判別有無偷料，在這種價錢，建議做全锆假牙（後牙）前牙建議做全瓷假牙。

如果想做50% 或是更高黃金比例的假牙，有時醫生會多收材料費（黑鮪魚大脂也是以克計算），這種反而比較不會偷料，像我們找技工所也是找以0.1克計算的！

異數：超凡與平凡的界線在哪裡？ 以一個牙醫師讀後心得

之前上過一位開業有成前輩醫師的課程，課程中，他大力推薦這本書，當天宵夜時刻就決定與夫人到敦南誠品約會，順便購入這本書。

—————————讀後心得———————————-

各種技能，學術，專業要能達到一個超凡的境界，需要一萬個小時以上的努力，而要以超凡能力成功，天時地利也必須考慮在內。書中舉出了相當多的例子，從運動選手，律師，IT科技業等，我以一個牙醫師的身分說出我的心得：

牙醫非常依賴實作，也就是所謂的實戰經驗，熟能生巧，補牙、拔牙，固定假牙，活動假牙，牙周手術，植牙手術，補骨手術，根管治療，矯正.....都需要大量實戰經驗，在失敗中學習，很多情況下，有大量學理輔助與訓練環境，能夠加快經驗累積。所以之前有一位帥哥牙醫在電視上說他大概3-4case就已經很熟練了，這其實有碰風的意謂。

牙醫師各類的術式需要不斷累積經驗，在累積經驗的途中失敗難免，誇口沒有失敗的醫師不是好醫師，要嘛不誠實，或是標準低看不出失敗，不然就是實作不夠或是年資不長





有時，為了從專業程度到超凡程度，得做一點犧牲


每個牙醫師都想在越年輕的時候將自己能力磨練到超凡能力，但目前牙醫診所眾多，台灣牙醫環境會越來越接近日本，年輕醫師越來越難累積經驗，病人也有可能越來越不信任年輕醫師。

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無論你是在那個領域想成就極致，這本書能給你很多啟示。

重看一次這篇忽然想到一件事：以前在波士頓唸書時最喜歡的老師之一Dr.Price說過：當年在荒島，手上只有一把鐵鎚，你會想辦法用鐵槌代替叉子湯匙吃飯。