想走在鋼索上，就要有正確的裝備與處理狀況的能力

十幾年前剛回台灣的時候，有一天大學同學傳了一張環口片給我看（傳統的，用數位相機拍然後寄email給我），問說左上第二大臼齒如果要植牙該怎麼處理？因為x光片實在是不清楚，完全看不到鼻竇界線，看起來像是鼻竇很高的case，所以就說明一些植入植體應該注意的事項，不過，也有說如果鑽破鼻竇，而且骨脊僅有6mm以下，建議先縫合下次再做，紀錄高度，方便下次用骨鑿osteotome處理！後來，打電話關係術後，同學說骨脊僅有3mm左右，但另一位比較有在植牙的同學跟他說沒關係，先把植體卡緊轉入，等久一點即可……。

之後當這位同學抱怨植體失敗掉落時，我直言：沒有正確的術前診斷（電腦斷層），手術不如預期時沒有當機立斷先暫停手術，延到3個月後，硬著頭皮植入植體，等於是讓病人多浪費時間！移除植體後又要重新等恢復再補骨重來…。

同學回：可是病人已經付錢了，植體沒種進去，不是又要退錢？

我一時生氣下語快回答：撤退需要比進攻更大的勇氣，你有這麼需要這錢嗎？照我的方法先暫停手術縫合起來，想好該怎麼處理再繼續手術，比你現在浪費時間後還要退錢來的好吧！還有，如果你打定主意要別人輕鬆簡單的意見，就不要問我！這也浪費我的時間！之後就沒什麼聯絡。

—年紀大了以後就知道，不用為別人的事太認真—

在臨床上，如果是想要做鼻竇區的植牙，光是以環口片判斷是不足以給予正確的資訊的。尤其是想做非開窗式鼻竇增高術，最好有電腦斷層輔助！

在電腦斷層下可得知大約有7-8mm的牙脊高度，如果想植入10mm植體，扣除之後骨粉吸收，大概要提升到12mm,植體骨鑽大約要停在6-7mm,之後放慢轉速靠手感感覺鑽至鼻竇黏膜，小心的稍微游離鼻竇黏膜後，開始放入骨粉，之後再放入植體。

放入骨粉與植體後，可以在術後斷層掃描看出被撐出的空間。有時候環口片會誤導我們，一個看起來只需要簡單的鼻竇增高術有可能實際上需要用側開窗術比較能達到我們想要的結果。

建議植牙手術使用電腦斷層於術前診斷，才能減少手術狀況，給予病人更穩定的結果。

接受新冠疫苗多久以後可以看牙齒？

隨著疫苗逐漸開始施打，有很多民眾已接受第一劑AZ或是莫德納疫苗注射。近期有流傳出打完疫苗以後1～2 周內不能接受牙科麻醉的傳聞，在這裡要跟大家說明這論點目前並沒有科學的依據。這可能是起源於一則2021/6/16在泰國臉書上的文章，一位民眾說他的朋友在打完疫苗後去看牙，在接受局部麻醉之後死亡，並表示在疫苗說明書上有建議打完疫苗一個月內不建議接受麻醉或局部麻醉，這篇文章已被官方認證為不實文章！！

一般牙科治療的麻醉方式屬於局部麻醉，不會增加疫苗後風險或是影響疫苗功效，美國疾病管制與預防中心（CDC)已公布，新冠疫苗注射前後，牙科治療可以正常施行。

在這裏，我建議，一般簡單的牙科治療，如洗牙補牙，或是一些簡單但需要局部麻醉的治療，如根管治療，簡單拔牙會是簡單的植牙/牙周手術，在確定身體沒有因為疫苗的副作用造成的不舒服下還是可以正常施行。因為疫苗畢竟是訓練身體免疫系統認知病毒的過程，對身體影響較大的牙科手術，如智齒手術，鼻竇增高手術，補骨手術，All-on-4(時間長，手術範圍大，對病人心理產生的壓力也大）則建議延至疫苗接種後兩週在施行。當然最後決定權在於醫師當場判斷。

參考資料

美國CDC對疫苗注射後可實施常規醫療建議

https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/vaccines/expect/other-procedures.html

何為鼻竇增高術，有必要嗎？

這是一個跳過鼻竇增高手術直接植牙會發生的狀況，使用一段時間之後植體掉入鼻竇，最後導致需要另外開刀移除掉入鼻竇的植體。

臨床上，在牙齒（上顎後牙）移除後，鼻竇會開始擴張，造成之後植牙會有骨量不足的狀況，如果忽略這個問題，就會發生植體掉入鼻竇或是直接掉入口腔之內，造成更大的問題。

治療上，該做什麼治療就做什麼治療，走捷徑反而會離目的地更遠。

在植牙手術之中，鼻竇增高手術是一個比較複雜與耗時且術後不適感較大的術式，醫師與病人往往會卻步！我們所需要做的第一件事就是讓病人夠了解流程與必須性，才不會造成更多之後的問題！

鼻竇增高手術的原理很簡單，就是在想要植牙又因為鼻竇增大造成骨量不足的區域，開一個小洞（A)（小一點的話直徑只需要5-6mm)，經由這個小洞以特殊器械將鼻黏膜推開，之後在推開的空間與牙骨之間放入骨粉(C)，再將小洞以再生膜覆蓋後縫合。這個手術大約需要30-60分鐘。如果牙骨有3mm以上，可以同時植入植體，若是低於3mm,就會建議等上4-6個月讓所置入的骨粉轉換，再進行植牙手術。

也可以參考我的影片

植牙成功的條件之一，在於能否有好的地基，當地基先天不足時，就需要我們來造山填海😄

新冠疫情下的牙科

去年過年結束到今年五月以前，台灣的牙醫師很幸運的不用過著像其它地區牙醫的生活，所認識國外的朋友們，從一開始減診到被迫停業到員工為領失業救助金而拒絕上班.....，在國外醫院的學弟妹們花比平常更多時間消毒診間，做好感控，把自己保護好，減少容易造成氣溶膠污染的治療這些艱苦狀況下，慢慢到疫苗接種率提高而逐漸放寬與回復正常........。現在身處台灣的牙醫師與牙科患者們，正要開始這樣的狀況😭

以目前狀況來說，牙醫診所的風險遠高於其他醫科門診。原因在於

1.病人治療時一定要脫口罩😷，而且牙科大部分的治療都會造成大量飛沫，而且治療的時間相較於耳鼻喉科，家醫科，內科來說是比較長的，氣溶膠在空氣中懸浮時間甚至有可能長達三小時！而且有可能附著在地板、牆壁，診所儀器上，可以說，只要一個帶病毒量高的病人洗牙，幾乎之後的病人通通有機會！！

2.目前疫苗以1-3類為第一優先（醫師與助理願意接受疫苗注射都有機會）再加上目前醫師助理口罩面罩防護衣手套裝備齊全，由醫師傳染給病人的機會不高，病人傳給病人的機會高，除非看診時無其他病人在診間，甚至是候診區，也就是說你包場，而且之前病人並沒有做一些會造成大量口沫飛濺的治療，否則受感染風險真的是存在！

3.隱形感染者不易察覺，以單純的發燒，咳嗽或是接觸史已經無法排除可能感染冠狀病毒的病人，其所造成的飛沫就有可能造成感染傳遞！

4.目前沒有針對冠狀病毒的感控流程，牙科診所的感控流程主要是針對致病細菌與經血液傳染的病毒為主（B肝，C肝，AIDS)，其實並沒有針對空氣或飛沫傳播病毒（感冒，流感，SARs,COVID-19)的感控，因為眼，鼻，口都是可能路徑，但牙科治療病人不能戴口罩.......

目前一些診所號稱有一些可以減少飛沫的裝置或是使用紫外線殺菌消毒，老實說真的無法完全保證不會有狀況，在疫苗普及到一個程度之前，奉勸小問題先忍耐,盡量不要到牙醫診所，如果是沒有辦法一定要到診所，也注意不要找‘生意’太好的診所，也要注意診間消毒流程是否有加強（有心總比沒心好），希望大家能一起齊心度過這段艱困的疫情。

電動牙刷？有必要買嗎？

幾天前一位病人看診後問我，需不需要買電動牙刷（萬元級），更能減少蛀牙與牙周病發生率，我建議他，只要拿牙刷的手穩定，每天刷牙兩次，每次兩分鐘，花大錢買電動牙刷意義不大！不如多買幾隻牙間刷！

臨床最容易發生牙周病的部位主要是牙縫與牙縫之間，曾經有一位學姐很自豪的發明了一種‘微創’牙周手術，只撥開牙縫部位的牙肉（齒間乳頭），刮除之前無法清除的牙結石，能以最小的代價（術後不適與時間），清除大部分有問題的部位！而且臨床上最容易造成需要抽神經的蛀牙，也常常是牙縫蛀牙，由此可見，牙縫清潔常被忽略，也是需要加強的一環！

使用牙間刷，更能針對牙刷清潔不到的死角，針對容易發生蛀牙與牙周病的鄰接面清潔，更有預防上的意義。

說到目前上萬元的電動牙刷，其實基本上也跟幾千元的類似，就是以機械的方式協助刷牙，並沒有太大的創新，二十幾年前，看過一本名為企業戰士的漫畫，有提到一種超音波潔牙機，這才是一種創新的理念，感覺上比較有資格收上萬元！

不過這種方法應該沒有辦法真的震掉牙菌斑，牙菌斑黏著在牙齒上的附著力，目前只能以直接接觸的機械力移除😩，所以，像是沖牙機之類的效果也是有限，這錢可以省下來喔。

孕婦可以看牙嗎？（母親節特別文）

孕婦都有一個疑慮：孕婦可以看牙嗎?牙痛可不會因爲你懷孕而跳過你，而且，懷孕所造成身體賀爾蒙變化讓你更有可能不舒服！

幾天前，一位一年多沒出現的女病患來就診時！一坐下就說：楊醫師，我這顆牙已經折磨我超過半年了！之前懷孕不敢處理，現在剛做完月子，小孩托婆婆顧，希望能今天馬上處理，該拔或是該抽神經都可以，只要能解決問題！（顏面部的疼痛對心情影響很大，這可是有研究證實的）。臨床上，許多牙醫師不想幫孕婦處理牙齒，孕婦同樣怕處理牙齒影響胎兒，在這雙重因素下...，很多孕婦忍耐著智齒疼痛，神經痛，牙齦浮腫，等到生產結束，才敢看牙齒。

———————教育時刻————————

懷孕對口腔造成的影響，主要是牙齦容易發炎，對於已經有牙周病的婦女，懷孕期間的賀爾蒙變化，會加速牙周疾病的惡化，但目前並無證據顯示，懷孕會造成牙周病，也就是說，原本健康的牙齦，會因為懷孕時身體狀況變化而容易腫脹流血，但對於已有牙周問題或是智齒不正（容易形成假性囊袋）的婦女來說，懷孕會加速病情惡化！俗話說：生一子，落ㄧ齒，這是有可能的！況且，反覆的發炎會影響血液內發炎因子的變化，對於胎兒會有影響，據統計比較容易造成早產，健保針對孕婦，有提供每三個月可以洗一次牙的服務，這是針對孕婦生理狀況提供的德政，可以多多利用。

懷孕早期的孕吐與血醣變化，飲食習慣改變的確有可能稍微增加蛀牙率，但是這些只需要確實做好口腔清潔即可以預防。額外使用除了含氟牙膏或漱口水以外的氟化物（塗氟或是氟錠）基本上不建議。

另外一個有可能在孕期遇到的狀況是牙齒神經相關疼痛或是有爛牙根需要拔除，這部分就比較麻煩，因為治療會牽涉到打麻藥與照X光，原則上只要有穿鉛衣，根尖片基本上對胎兒幾乎沒有影響，一般牙科用的lidocaine 麻醉劑內含少量腎上腺素，以局部麻醉來說，對孕婦是安全的，而術後所需要的止痛藥與抗生素，一般牙科常開的止痛藥acetaminophen與抗生素amoxicillin 對胎兒都是安全的。不過治療的時間建議在懷孕中期與後期前段（14～32周），前期（0～13周）因胎兒狀況比較不穩定，後期（33～40）因孕婦無法久躺，所以在中段黃金時刻建議有這類問題，可以抓緊時間處理。

所以，如果有懷孕計劃的婦女（現在的人都很講計劃），塗氟，牙周病治療，與提早移除有問題的智齒，針對有可能有狀況的牙齒先處理，以免在孕期除了要忍受因懷孕造成生理上的不變，又要受到牙齒問題的折磨，對母體與胎兒都受到影響！

參考資料

https://www.mouthhealthy.org/en/pregnancy/concerns

關於牙齒治療費用與治療計畫

這是一個有趣的調查影片，加拿大一家電視台，請同樣一位調查員約診vancouver地區20家診所做檢查，每家診所說的狀況與問題都不同，當然，費用也不一樣😉

調查員先到大學附設醫院做牙齒檢查，這裡的牙醫師建議1.牙齒清潔（類似洗牙也許再加上牙齦下結石刮除，也就是深洗）2.有一顆牙齒也許做一顆牙套保護起來。

接下來約了20家診所做檢查，有的醫師只看x光片就開始講治療計畫，有的醫師先問牙科保險能支付多少錢，有的醫師講說需要做什麼但沒說哪一顆牙齒。在影片中，每一位醫師說需要治療的地方都有差異，也有看不到什麼毛病的醫師，建議美白貼片（犬齒到犬齒）或是咬合板（需要使用的證據力薄弱）.......。其實，這不是該節目第一次做類似計畫，多年前節目中治療計畫最貴的，在這次的節目中依然是最貴的（不改初衷）。

楊醫師門診時最怕病人拿其他家牙科的治療計畫要求治療，如，之前洗牙那位醫師說我蛀牙很多，之前醫師說我有嚴重牙周病...或是之前醫師說這顆牙可以補😔，基本上治療計畫應該是誰說誰做，對於蛀牙的認定，有的醫師只要看到顏色變就認定是蛀牙，有的醫師不想補裝作沒看到，有的醫師只要牙齦稍微浮腫流血，牙齒動搖就說是牙周病（能拔牙？），有的醫師不想也不願意治療牙周病（太麻煩或沒能力），就視而不見，會拔智齒的建議你拔智齒（只要長不正或是有發炎就應該趁年輕拔），不會的裝作沒看到，一堆矯正完的病人智齒沒拔，不會植牙的叫你做活動牙，房貸診所貸款很多的醫師叫你拔牙植牙（有些真的該拔，不是所有的牙齒都能被留下）......

重點是！ 你相信那位醫師就請相信他的治療計畫，可以多聊多瞭解這計畫的優缺點，也可以再約其他醫師資訊治療計畫（second opinion ),但不要拿B醫師的治療計畫請A醫師執行，每位醫師所提出的治療計畫應該都是自己有信心能掌握的治療方式，如果後續治療效果不好，也能樂於收尾🤨

在這邊提供幾個要點

1.蛀牙要由探針檢查，會卡住探針的就是蛀牙，沒卡住的看醫師判斷

2.鄰接面蛀牙要拍x光確認

3.牙周病在環口攝影片中大多可以看出骨缺損，輔以口內牙周探針探測，深度5以上就是牙周病

4.智齒只要是歪的趁早拔

5.目前研究沒有一定要把已存在而且沒問題的銀粉換掉比較好的結論

6.高品質根管治療費時費工，醫師願意做要感謝

7.該根管卻只做填補，日後治療成功率降低

8.缺牙處理，等到牙齒位置位移後，處理代價更大

9.植牙沒有不好，牙橋沒有不好，活動牙沒有不好，他們都有缺點，但都有優點，選擇適合自己的最好！

再見了，牙科半貴金屬假牙

剛回台灣的時候，大約2006年那時，技工所提供的假牙合金裡面，有一種鈦合金假牙（？），第一次看到時真是心中充滿疑問，鈦合金的熔點超高，基本上需要特別的設備才能鑄造，而且鈦合金氧化層的特殊性造成與陶瓷燒附困難，必須使用特別的瓷粉，技工所應該不太可能使用純鈦合金假牙，果然，經過了解後，才知道原來是一般賤金屬假牙金屬混入些微鈦合金粉末，十幾年後，被踢爆後，鈦合金退出台灣市場！病人如果想使用比賤金屬假牙好一點的假牙，只能挑半貴金屬（鈀銀）假牙了。

—-貴金屬做假牙優於賤金屬與全鋯/全瓷假牙—-

前一陣子，技師在討論完case後，欲言又止的問了一句，楊醫師，你沒有在看每個月技工費的細項吧？鈀銀假牙目前的收費幾乎等於貴金屬假牙了，你這樣子不划算喔～，回頭一查才發現技師說的是真的，只好把這選擇拿掉。

做了一下研究，近五年金鈀鉑的走勢，可以知道這類貴金屬一直漲，但是鈀金的漲幅真是驚人！

附上簡圖

可以看出，鈀的成本已經超過黃金了！

比較一下目前比較常見的金屬假牙

可以得知，含鈀金最高的鈀銀假牙jelstar，五年內金屬成本的提高3倍以上！而含鈀金與黃金的貴金屬假牙cameo,金屬成本提高1倍以上！反而含黃金87%與少量鉑金（白金）的jelenko假牙成本提高50%，還在能吸收的範圍，所以，我自己診所在不提高假牙收費的情況下，只好將鈀銀合金假牙這個選項移除，不過如果有診所還是用幾年前的定價收費鈀銀合金假牙，就要小心，畢竟，在無特殊儀器輔助下，一般民眾完全無法分辨鈷鉻，鎳鉻與鈀銀！

附上一點冷知識

目前鈀金的飆漲與新冠肺炎有相關，肺炎使礦場挖礦量減少，肺炎又促使汽車大量銷售，汽油車與油電車所用的觸媒轉換器需使用到大量鈀金........，供需不平衡下造成鈀金飆漲。

我所經歷過的相反的美日研究所教育

前幾天接到鱒見教授的email,得知教授將在明年三月退休，也不知道明年三月前疫情是否緩解，可以正常旅行，想到教授對我的照顧，在他退休前應該前往北九州拜訪，又想到在美國受訓時的指導教授Jacobson，如果他要退休時我應該不想回波士頓一趟，心中頗有感悟.......

Jacobson 所有行程都得盛裝出席

感覺上在美國的教授教育我的方式偏亞洲式的方式，強迫式的規則理論，討論病人治療計畫保守，所有步驟都有書面文書確認，有所謂的Jacobson 喜歡的SOP，他把他用那套不容易出問題的方式直接一刀一刀的刻在你的大腦下意識中，後來從旁人得知，Jacobson教授的啟蒙導師是韓國人，而且是受日式教育的韓國人，所以，他以日韓式的方式在教育我們，而且不苟言笑，以至於在學校時大家遠遠看到他就會繞路，畢了業後就算加臉書也不會主動打招呼，不過回想起來也是，學徒學技術，學的就是一種態度原則與師傅的方式，等到出師了以後再自己變化，似乎也是有他的道理。

跟教授一起去有特殊菜單與私人手沖咖啡

後來因吳文元教授與同學林鴻吾博士牽線，在九州齒科大學鱒見教授門下拿在職進修博士學位，六年間，教授也沒給我們限制，研究課題讓我們天馬行空，臨床教學也沒什麼限制，與教授對話也不會要求我們一定要說日語，教授在UCLA(加州大學）待過一陣子，反而給我有如美式般的自由，其中一部分原因是因為我在美國受訓已經有一定的基礎外，還有就是我是外籍人士在職進修博士，要求的是英文程度。平常也常與教授去吃飯或閒聊，博士生，本來就希望你能發展一些不一樣的，似乎也是有道理。

寫到這裡，其實，心裡想的是九齒大旁的小餐廳，明年回去時，千萬不要像伴天蓮一樣關了。

吃過最好吃的豬排，飯

豬肉用鹿兒島黑豬，自己做的麵包粉炸的

日本以前稱白飯叫做，銀舍利，對我而言，他飯煮的就像是！

智者生存-讀後有感

這本書是作者以其豐富的行為經濟學與心理學知識，來探討醫病之間的僵局與認知不同，書中大部分討論的內容是以日本醫療上的例子來討論，但同理也可以應用於牙科診間病人諮詢時的狀況，以下先說明三個名詞：

1.現狀偏差（改變現狀被視為蒙受損失）

  因為不能馬上看到改變後的差異（獲利），與其改變現狀（花錢/花時間），不如維持現狀，反正目前好像還能接受（忍受）。

2.當下偏誤（不想現在做決定）

知道需要做決定，但是對於做決定後所會發生的損失與風險不願意正視，選擇拖延逃避。

3.可得性捷思法（優先採用身邊易於取得的資訊）

以身邊可接觸的人或相似的狀況（某某某的誰），或是以容易得到的資訊（網路），來作為決定的依據。

上回所分享的不願意以咬合板減少磨牙的例子恰巧就這三種行爲模式皆符合

—————————————————————————真實例子————————————————————————————

一位軍職退休的老先生每次來看牙，我都跟他說明他這些症狀都與夜間磨牙有關，老先生知道自己可能有這個症狀，但每次都以兒子戴咬合板經驗不佳的例子出來否定，不願意接受咬合板治療（可得性捷思法），只能放任臼齒一顆一顆根管治療與裝上牙套！

有一天又裝完一顆新牙套後。

老先生問說：楊醫師，我的牙齒是不是很糟糕？

我回答說：你的牙齒不糟糕，但是你對待他們的方式都很糟糕（現狀偏差）。你就像是一個不遵守勞基法的雇主，常常讓你的員工（牙齒）超時工作，也沒有為他們提供適合的防護器具（咬合板）！這已經是我第四次提過咬合板了～

老先生回答：我有幫它們（牙齒）裝牙套啊！

我回答：這只是你讓他們不正常工作後造成勞損，幫它們裝上義肢🦾以後繼續幫你工作，有一天它們不行了（被拔除了），你是不是要以植牙（機器人）代替他們工作呢？要知道，機器人雖然不會抱怨，操久了也會壞掉喔。

老先生：我再考慮考慮（當下偏誤）

我：...........

————————————————————————————————————————————————————————

這位老先生大概會在失去一顆牙以後，開始會正視這個問題，人只有在真正失去時才會害怕，心理學上有一個現象就是人一般都會認為壞事都會發生在別人身上（樂觀偏見），所以當醫師對未來有可能發生的狀況予以說明建議時，大部分的人都會聽一聽就算了，我們能做的，只有在未發生前不厭其煩的衛教，與改變方式讓病人理解我們所需為傳達的資訊，並默默準備狀況發生後的處理方式。

磨牙-你需要的是咬合板

一位軍職退休的老先生每次來看牙，我都跟他說明他這些症狀都與夜間磨牙有關，老先生知道自己可能有這個症狀，但每次都以兒子戴咬合板經驗不佳的例子出來否定，不願意接受咬合板治療，只能放任臼齒一顆一顆根管治療與裝上牙套！

有一天又裝完一顆新牙套後。

老先生問說：楊醫師，我的牙齒是不是很糟糕？

我回答說：你的牙齒不糟糕，但是你對待他們的方式都很糟糕。你就像是一個不遵守勞基法的雇主，常常讓你的員工（牙齒）超時工作，也沒有為他們提供適合的防護器具（咬合板）！這已經是我第四次提過咬合板了～

老先生回答：我有幫它們（牙齒）裝牙套啊！

我回答：這只是你讓他們不正常工作後造成勞損，幫它們裝上義肢🦾以後繼續幫你工作，有一天它們不行了（被拔除了），你是不是要以植牙（機器人）代替他們工作呢？要知道，機器人雖然不會抱怨，操久了也會壞掉喔。

老先生回答：那我再考慮考慮

我：...........

學界對於磨牙發生的原因理論相當的多，不過情緒壓力是一個比較重要因素，其他如呼吸睡眠障礙，深層疼痛之類也有造成磨牙的可能，目前學界普遍認為牙齒咬合對是否磨牙影響相當些微，所以，如果從根本處理，必須處理自己的情緒壓力或是潜意識上的壓力（這個很難），精神科的確有可能開一些藥物達到減少磨牙的效果，不過似乎比較少聽到國內醫師談論這類問題，國外是有一些文獻談到運動或冥想能夠減少心理壓力進而緩解磨牙發生率。

牙醫師能做的就是提供咬合板減少夜間磨牙所造成的傷害，與因磨牙造成咀嚼肌肉或顳顎關節傷害時處理咬合（修磨牙齒），緩解肌肉疼痛（干針治療，藥物治療，按摩），緩解關節囊發炎（藥物治療，特殊咬合板）

許多病人抱怨咬合板不舒服，影響睡眠，如何讓病人快速接受，那就是牙醫師的功力了😉