談自體骨塊移植

很多年前在波士頓大學與教授討論案例時，教授告訴我說，這個案例適合做block graft(自體骨塊移植），當時雖然問說難道不能用骨粉加再生膜嗎，但在教授一臉神秘的說：你做完整個流程就知道了😉，於是捨棄原本治療計畫，改為自體骨塊移植，幾個月後打開，發現骨生長真的優於使用人工骨粉與再生膜，再與教授分享心得後，教授說：這個case讓你進入Real Bone Builder 的入門，在學校時利用機會多做幾個😁（但是我心裡想著：台灣人很難接受這種啊😰）（美國人真的很能接受這種），於是開始點了與其它住院醫師不同的天賦樹(這個時段魔獸世界剛好在美國上市），先是點了最經典的chin graft（下巴位置自體骨），再點了ramus graft（智齒區自體骨),最後又點了J graft(取骨超過下巴下緣,看起來像J），最後還送兩個病人去口腔外科部門做Hip Graft!

自體骨所擁有的優點遠超過什麼牛骨,豬骨,人骨骨粉,合成骨粉不在考慮範圍，簡單來說人工骨粉像是人造珊瑚礁,放到海裡會不會吸引到生物（造骨細胞）定居還不是一定，自體骨移植就像是挖了一個活的珊瑚礁生態鍊到另一個地方,很快就能自成循環,而且,自體骨移植大約只要等3個月，但是骨粉加再生膜普遍要等4～6個月,骨粉有排斥發炎的可能，自體骨排斥可能性低，自體骨整合後就是自己身體的一部分，骨粉加再生膜需要漫長的時間置換成自體骨，而且還是有一大部分殘留體內。臨床上少量補骨可使用骨粉混入一些自體骨屑，再以再生膜包覆，而大量補骨則建議使用大量自體骨！

臨床上遇到這種因意外導致失去前牙所產生的‘絕壁’，最好的方法就是先自體骨塊移，3-4個月後再植入人工牙根，本例在預定置入植體處放置自體骨塊，而骨塊與骨塊之間使用人工骨粉填空，三個月後可以看到骨塊與骨粉與身體的整合，雖然多了一個取骨區疼痛，但是，俗話說的好No pain,No gain(沒有痛苦就沒有收穫），大量骨缺損還是建議使用Real Bone。

最後附上診所YouTube 頻道與自體骨有關的內容，有興趣可以看看

橡皮帳，沒使用就不是好牙醫？

二十幾年前，當我還是牙科大四學生時，每週固定會撥一天晚上，到學校附近一家認識的兒童牙科專科診所見習（當時專做兒童牙科的診所，台中僅有兩家，非常稀少，比日本製的壓縮機還少😄)第一次去時,真的是大開眼界，每個小朋友所需治療的牙齒都被一片綠綠的橡膠隔開，真的是太特別了！當時邱博敏醫師笑著對我說：在家裡沒看過這個吧，我們診所補牙與根管一律上rubber dam，完全遵循國外標準。邱醫師是紐約大學專訓的兒牙醫師，也是這段話，讓我萌生未來到美國進修的念頭。近日，牙科醫師的論壇內興起一場獵巫沒上橡皮帳治療的醫師，究竟橡皮帳是必要與必需的嗎？

橡皮帳（rubber dam)是1864年由美國醫師發明使用，再經過幾位醫師的改良，才成為今天的樣子。

臨床上主要是用於根管跟補綴（補牙）牙科，因為使用橡皮帳能夠減少細菌污染與防水隔離，對於根管治療與補牙來說能夠得到更好的治療結果。

對根管治療來說，橡皮帳是必要的，義大利根管Simone Grandini 大師說過：不能上橡皮帳的牙齒，就要考慮是否略過根管治療這個選項，直接拔除! 根管治療後的牙髓腔在醫學上算是死腔（dead space)任由細菌，黴菌，病毒在其內任意滋生，對身體來說，不是好事！使用橡皮帳能隔絕口水與口腔內的細菌🦠，而且也可以放心以消毒藥水清潔根管而不怕病人吞到，還能避免根管器械掉到病人口中，好處多多！

對樹脂補牙與一些部份覆蓋樹脂黏著膺復物（in/on/overlay,veneer)來說，橡皮帳能隔絕口水，水氣，牙齦溝滲出物，能提高膺復物成功率（不容易掉，邊緣比較不會變色），這一部分就要看醫師自己選擇，只要是有辦法隔絕口水就可以，只是口內很多地方口水不易以棉卷隔絕口水、例如下顎小臼齒至大臼齒區，上顎第二大臼齒，橡皮帳就有需要。

有一些簡化版的橡皮帳技巧，可以節省一些時間

總之，對於上橡皮帳這檔事，我的看法是根管治療一定使用，樹脂補牙與樹脂黏著建議視狀況使用（健保補牙有兩年保固，樹脂黏著膺復物病人也不希望需要脫落重黏）每位牙醫師，我們都需要尊重他們的專業與治療方式，同時也要尊重病人是否想要，了解橡皮帳好處的病人會尋找使用橡皮帳的醫師，而想快又舒適的病人會找簡單做的醫師，皆大歡喜。不過呢，兒童補牙/根管還是建議使用橡皮帳，減少填補物脫落（家長耗時費心帶小朋友至診所）與根管治療成功率（不會整天長膿包）。

橡皮帳，沒使用就不是好牙醫？

二十幾年前，當我還是牙科大四學生時，每週固定會撥一天晚上，到學校附近一家認識的兒童牙科專科診所見習（當時專做兒童牙科的診所，台中僅有兩家，非常稀少，比日本製的壓縮機還少😄)第一次去時,真的是大開眼界，每個小朋友所需治療的牙齒都被一片綠綠的橡膠隔開，真的是太特別了！當時邱博敏醫師笑著對我說：在家裡沒看過這個吧，我們診所補牙與根管一律上rubber dam，完全遵循國外標準。邱醫師是紐約大學專訓的兒牙醫師，也是這段話，讓我萌生未來到美國進修的念頭。近日，牙科醫師的論壇內興起一場獵巫沒上橡皮帳治療的醫師，究竟橡皮帳是必要與必需的嗎？

橡皮帳（rubber dam)是1864年由美國醫師發明使用，再經過幾位醫師的改良，才成為今天的樣子。

臨床上主要是用於根管跟補綴（補牙）牙科，因為使用橡皮帳能夠減少細菌污染與防水隔離，對於根管治療與補牙來說能夠得到更好的治療結果。

對根管治療來說，橡皮帳是必要的，義大利根管Simone Grandini 大師說過：不能上橡皮帳的牙齒，就要考慮是否略過根管治療這個選項，直接拔除! 根管治療後的牙髓腔在醫學上算是死腔（dead space)任由細菌，黴菌，病毒在其內任意滋生，對身體來說，不是好事！使用橡皮帳能隔絕口水與口腔內的細菌🦠，而且也可以放心以消毒藥水清潔根管而不怕病人吞到，還能避免根管器械掉到病人口中，好處多多！

白內障手術後多久能看牙齒,有什麼該注意的呢?

隨著3C用品逐漸佔據了我們的時間,越來越多病人有白內障手術的需求,同時也因為白內障手術需要中斷正在進行的牙科治療，有些旅居國外的長者，也常有回台一趟骨齒目都要一次處理。在這裏楊醫師幫您分析如何判斷白內障手術後需要暫停牙科治療多久。

一般來說

1.白內障手術後短暫時間盡量避免躺過久，也避免過度施力，怕會造成手術區域壓力太大,導致傷口破裂，這點考量在牙科上就是避免躺太水平，可以請醫師稍微把椅子調垂直一點。就避免施力這點來說，應該避免複雜（會引起病人壓力，全身緊繃的治療）的治療。但在手術兩週後就比較沒有這類的考量。

2.小心手術部位感染，這一點在牙科上就相當重要，因為牙科很多治療都會有噴濺水氣（含細菌）的可能，洗牙，補牙都會有這類狀況，還有就是修磨活動假牙的粉塵也要小心,在白內障手術兩週後如果真的有緊急狀況需看牙齒，建議戴上護目鏡與洞巾覆蓋，原則上手術後一個月後就比較沒有這類的考量。

3.小心強光炫光，牙科治療台上的手術燈，平躺時天花板上的日光燈，還有聚合樹脂的鹵素燈….這類光源如果想要避免，除了事先告知以外，建議可以戴墨鏡來避免不適感。

總而言之，白內障手術後大約一個月（無恢復異狀）後就能正常看牙，如果有警急狀況需要提早處理，可以參考我們的建議。

常見的牙科緊急治療

牙痛/牙齦痛/填補物脫落 都有可能用到水

修磨活動假牙會產生粉塵

這類建議戴護目鏡

嘴破/拆線/臨時牙套黏著比較沒有術後時間的考量，只要記得不要躺太低，小心強光。

只要遵循這些原則，白內障手術後就不需要擔心看牙問題😄。

簡易微創鼻竇增高術

現在是一個充滿微創的時代，很多手術方式都要冠上一個微創！事實上，只要是有一定基礎，常做牙科手術的牙醫師都會盡量將手術‘微創化’，因為微創另一方面來說就是：快，而手術的原則之一就是縮短手術時間，在不犧牲手術品質下微創能減少術後不適與感染，當然，牙醫師能多處理幾個病人，何樂而不為？

常常有病人在手術前問我需要多少時間：我總是回答：能快我不會慢

—————-回歸正題—————-

在上顎後牙區植牙，最常遇到的就是問題就是因上顎鼻竇擴張導致垂直高度不足，在我剛到美國波士頓大學受訓時（2004-2006），當時的標準是有7mm-10mm左右的牙骨，會以骨鑿(osteotome)加上骨粉敲上鼻竇，再同時植入10mm長的植體，這是一種簡單又有效的方法，缺點就是，患者常常被敲的頭昏眼花（理論上沒那麼嚴重，心理上居多），但是應該是有被敲擊的不適感，後來就慢慢演變出很多方法，重點都是在避免敲擊！目前有很多植牙特殊鑽頭設計到能巧妙的在不破壞鼻黏膜的狀況下移除牙骨，再用骨粉當成緩衝，以器械將骨粉逐漸壓入後，再植入人工牙根，以一個小手術區同時補骨並植牙。病人幾乎不會感到與一般植牙手術的差異😃，目前在所剩牙骨在5-6mm以下依舊是建議以側開窗方式處理，可參考我之前的文章：

https://dentist-yang.blogspot.com/2021/06/blog-post_26.html

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分享一個案例影片

病人上顎第一第二小臼齒牙骨與鼻竇的距離在6-7mm之間，原本是預定側開窗鼻竇增高同時植入植體，但因病人手術後隨即要從台北開車到屏東釣魚（休閒），所以改為較微創的處理方式。

誰說沒有蛀牙就不會牙髓壞死？

昨天早上有家長帶著12歲的兒子前來治療牙痛,還沒看到病人大概就能猜到是central cusp 提早磨耗掉造成的急性牙髓炎，問題是，就一般認知，沒有蛀牙怎麼會神經壞死呢？家長完全無法理解，為何牙齒好好的才長出來沒多久就要做根管治療！？

其實，除了蛀牙，意外撞擊，牙冠/牙根不完全斷裂，牙齒因磨牙造成的耗損都有可能造成牙隨神經發炎，甚至連嚴重的牙周病都會影響牙髓健康！！

只要是給細菌機會進入牙髓,無論是經由蛀牙產生的蛀洞（最常見），還是牙齒裂縫，或是磨牙所造成的牙本質小管暴露，都會造成牙髓壞死！

剛好近期有一個因牙齒過度磨耗造成神經壞死與根尖發炎的案例。

病人先是感覺下顎右正中門牙感覺怪怪的，因看不出異常（無蛀牙/牙周發炎/無動搖），所以建議先觀察，幾週後牙齦腫起來而且又敲痛，判定為牙髓壞死與根尖發炎，所幸治療過後症狀隨即緩解，由此可知，過度磨耗造成牙隨壞死的可能性是存在的！而且造成左下側門牙缺失的原因可能是牙齒過度磨耗造成牙髓與根尖發炎被其他醫師認為是牙周病而拔除……

可以看到紅圈處的根尖病灶

上橡皮帳好好的治療

看牙齒申請保險

二十多年前剛畢業的時候，很少聽到有病人看牙申請保險給付，這幾年來越來越常遇到，想要申請保險需要符合保險公司的規則，眉眉角角的很多，以下跟大家分享一些有用的建議。

最重要的一點，請在執行治療前聯絡你的保險專員

，了解可否給付，需要符合什麼條件，在治療之前告知你的牙醫師！（很重要❗️）

曾經有病人打完麻藥後才說他要申請保險（智齒），需要手術拔牙，否則他不要拔，問題是這顆智齒無論在臨床上，X光上都‘正’的無可挑剔，當下只好跟他道歉，並退掛請他離開。（不實診斷證明是違法的！！）

以下是各種常見保險申請的狀況

1.智齒拔除：只有需要切開縫合的埋伏智齒才能申請,大部分都是下顎，只有極少比例上顎智齒需要開刀，如果需要申請術後置入拔牙窩洞的材料（膠原蛋白 PRF),最好先詢問是否有額外給付。

2.牙周手術：牙周手術一定是有切開縫合，重點在於需詢問是否有額外給付骨粉與再生膜，如果是全口牙周病治療，看是能一次申請或是分4-6次（如果全口都需要）

3.根尖手術：一定是有切開縫合，重點在於需詢問是否有額外給付填入材料

4.假牙：通常沒有，除非造成需要做假牙的原因是意外：車禍，跌倒之類，最好先到醫院急診室開診斷證明（而且要註明牙齒有受損或斷裂，有照片更好），診所除非是發生意外當天有拍照，否則無法證明牙齒斷裂或受損是意外引起，只能證明牙齒有受損或斷裂，這種狀況下保險公司不會受理！

如果意外造成的原因是他人，這時應該先做估價，準備與對方協商。

5.植牙：通常沒有，除非造成缺牙或需要拔牙的原因是意外：車禍，跌倒之類，最好先到醫院急診室開診斷證明（而且要註明牙齒斷裂或整個掉出來，有照片更好，X光），診所除非是發生意外當天有拍照，否則無法證明牙齒斷裂或缺失是意外引起，只能證明牙齒有受損或有無牙區，這種狀況下保險公司不會受理！

如果意外造成的原因是他人，這時應該先做估價，準備與對方協商。

6.矯正：沒有

總之，保險通常會給付的關鍵字在於，手術，疾病，與意外，符合這些條件的比較有可能給付，這也符合保險精神。

只不過是黏個假牙，應該沒什麼關係吧？

楊醫師，幾個禮拜前植牙假牙吃麥芽糖不小心黏下來了，又臨時約不到你的時間，所以請其他醫師幫我先黏起來，應該沒關係吧？

當下感到不妙，將牙套拆除後，取下植牙基台，心想，果然跟想像的一樣，好在有提早發現，不然幾年後就要幫病人處理植體牙周炎的問題了！

黏著劑清除不乾淨，是植牙容易產生植體周圍炎的原因之一（有如真牙的牙周病），黏著劑就有如人造結石一般，提供細菌一個灘頭堡，往植體周圍骨進攻！根據研究，少量沒清除乾淨的黏著劑在沒有牙周病的病人不會造成問題，但對已經有牙周病的病人就會是一個致病因子！

清除基座周圍黏著劑後，重新以植牙用黏著劑黏回並小心清除殘劑。病人終於可以安心繼續使用她的植牙😃

大部分牙醫對待不是自己所植的牙，通常不會當一回事，也不會認真看待其所發生的問題，建議還是回原診所處理與定期維護。

使用口掃機代替傳統印模的優勢

診所開始使用口掃機已經超過四個月了，一開始的契機是因為有病人有易嘔體質（俗話淺喉嚨），假牙印模時非常痛苦，剛好以前在波士頓大學的同學，Dr.Jongyub Kim 在韓國有一系列關於數位牙科的演講，私訊了解後，決定開始將診所的假牙膺復逐漸改成以口掃機數位印模😃

在使用數位口掃印模後發現有幾個優於傳統假牙的優點

1.沒有傳統印模印模材料塞滿嘴的不適感

2.可以馬上看到印模結果，有問題可以馬上調整，減少病人回來重印的問題。

3印模結果可以數位保存，幾乎是半永久的

4.沒有傳統印模所產生的廢棄物，環保減碳

5.單顆假牙印模所花時間少於傳統印模

6.植牙假牙印模所花時間少而且精準度更高

7.假牙高度與臨接面鬆緊度幾乎不用調整（病人牙醫雙贏）

8.數位傳輸、減少假牙製作1-2天

缺點在於需額外投資，而且所搭配電腦對顯示卡要求頗高（因全球比特幣大挖礦，顯示卡天價），牙醫師必須重新學習數位口掃！需要花一點時間入門🤔！

使用口掃在整體下對大部分狀況還是利多於弊，未來也會有越來越多診所相繼投入數位化印模。對病人來說是一大福音。

Dr.Kim 推薦 medit I-700 真的是好用，還獲得2021年設計大獎

漉糊糜仔頂懸起厝【活動假牙缺點】

‘漉糊糜仔頂懸起厝’就是標準的活動假牙的缺點

這是我二十幾年前第一次跟診九州大學膺復學博士吳文元醫師（也是十幾年後推薦我到相同學校同一科室的醫師）時他跟病人講解全口活動假牙時說的話，因為病人自己找其它醫師依吳醫師的治療計畫全口重建失敗後，回來求助吳醫師時他一時口快說出的，當時覺得很好笑。當自己開始幫病人做全口活動假牙時，就開始能感覺這種不方便與痛苦。

漉糊糜仔，在台語中指的是爛泥巴，意味著在爛泥巴上沒有根基蓋房子，搖搖晃晃又無法受力。

因為是在‘漉糊糜仔’上，所以全口假牙必須要盡量覆蓋，以求穩定，所以會有術前小手術與個人牙托二次印模增加覆蓋面積，然而，‘漉糊糜仔’上的不穩定是不能改變的事實，如果沒有幾根支柱（植牙）穿過這層沼澤（牙齦）釘在底下堅固的岩盤（牙骨）上，受力後在‘漉糊糜仔’上晃動就會發生，這時如果能在咬合上盡量調整到不會晃動的穩定咬合，就能減少病人使用全口活動假牙的痛苦！

在美國波士頓大學進行為期兩年的植牙訓練時，因為負責植牙膺復教學的Morgan’s醫師，是一個全口活動假牙狂熱者（有出教科書），也就順便學習。到了九州齒科大學博士研究時，指導教授也是全口活動假牙狂熱者，又被迫學習了…….。至於吳教授，則是一個全口假牙厭惡者，所以他發展出他獨特的konus文化。

在大部分的時候，全口活動假牙在完成之後，還會有一個clinical remount的步驟，在口外修整咬合，因爲在上下都會晃動的情況下，無法精確而有效率的調整咬合，在模型上可以看到病人只咬到一邊，但在口內會看到兩邊都有咬到，調整過後能大幅度的提升適應速度，臨床上很多全口活動假牙失敗的原因都是咬合問題，咬合ok很多問題迎刃而解！。如果是有植體的狀況下，就能省略這個步驟直接在口中調整（因為穩定度夠)。

右方有咬合

左邊無咬合

無論是醫師或是病人，盡量避免‘漉糊糜仔頂懸起厝’！！醫生應積極治療留牙與植牙避開這種狀況，而病人應積極提早接受治療,牙科治療需要牙醫師與患者一同配合,缺一不可。

想走在鋼索上，就要有正確的裝備與處理狀況的能力

十幾年前剛回台灣的時候，有一天大學同學傳了一張環口片給我看（傳統的，用數位相機拍然後寄email給我），問說左上第二大臼齒如果要植牙該怎麼處理？因為x光片實在是不清楚，完全看不到鼻竇界線，看起來像是鼻竇很高的case，所以就說明一些植入植體應該注意的事項，不過，也有說如果鑽破鼻竇，而且骨脊僅有6mm以下，建議先縫合下次再做，紀錄高度，方便下次用骨鑿osteotome處理！後來，打電話關係術後，同學說骨脊僅有3mm左右，但另一位比較有在植牙的同學跟他說沒關係，先把植體卡緊轉入，等久一點即可……。

之後當這位同學抱怨植體失敗掉落時，我直言：沒有正確的術前診斷（電腦斷層），手術不如預期時沒有當機立斷先暫停手術，延到3個月後，硬著頭皮植入植體，等於是讓病人多浪費時間！移除植體後又要重新等恢復再補骨重來…。

同學回：可是病人已經付錢了，植體沒種進去，不是又要退錢？

我一時生氣下語快回答：撤退需要比進攻更大的勇氣，你有這麼需要這錢嗎？照我的方法先暫停手術縫合起來，想好該怎麼處理再繼續手術，比你現在浪費時間後還要退錢來的好吧！還有，如果你打定主意要別人輕鬆簡單的意見，就不要問我！這也浪費我的時間！之後就沒什麼聯絡。

—年紀大了以後就知道，不用為別人的事太認真—

在臨床上，如果是想要做鼻竇區的植牙，光是以環口片判斷是不足以給予正確的資訊的。尤其是想做非開窗式鼻竇增高術，最好有電腦斷層輔助！

在電腦斷層下可得知大約有7-8mm的牙脊高度，如果想植入10mm植體，扣除之後骨粉吸收，大概要提升到12mm,植體骨鑽大約要停在6-7mm,之後放慢轉速靠手感感覺鑽至鼻竇黏膜，小心的稍微游離鼻竇黏膜後，開始放入骨粉，之後再放入植體。

放入骨粉與植體後，可以在術後斷層掃描看出被撐出的空間。有時候環口片會誤導我們，一個看起來只需要簡單的鼻竇增高術有可能實際上需要用側開窗術比較能達到我們想要的結果。

建議植牙手術使用電腦斷層於術前診斷，才能減少手術狀況，給予病人更穩定的結果。