解析上顎all-on-4

All-on-4，All-on-6一日全口重建目前是台灣植牙界的顯學。

‘打掉重練’似乎是這個術式的核心思想。

其實,all on 4 這個術式的最原始的概念，在上顎，是想要避免複雜且花時間的鼻竇補骨手術，一開始時，並不一定會當場把假牙做好，而是等三個月後再製作假牙。後來隨著立即負載的案例越來越多，發現成功率很高的時候，才成為今日植入後馬上製作臨時假牙的一日全口重建。

臨床上，上顎後牙區因鼻竇擴張導致需要先補骨再植牙的狀況下，有時整個流程需要到九個月以上，很多病人不願意等到這麼久。所以將兩側植體斜打，避開鼻竇，並盡量往後傾斜,利用三角函數上的定律（圖一)植入較長植體13～16mm，以長度提高穩定度，搭配前方兩支植體，完成不需鼻竇補骨又能重建後牙區還能當天有假牙的一日全口重建。

不過,這個術式如果不是用在適應症,就有點被濫用的嫌疑,原則上這個術式不建議用在可以正常傳統植牙的案例，除非病人在充分了解傳統植牙與All-on-4各自的優缺點。簡單來說,all on 4在手術上簡單,在膺復上邏輯就稍有不同於傳統假牙，在日後維護上則較為複雜,能使用傳統植牙的狀況下,建議優先使用傳統植牙重建。為了使用all-on-4來做全口重建可能會犧牲本來可以留下的牙齒,雖然膺復學上有策略性拔牙這個說法,但也需要評估並與病人討論。

小孩子才做選擇，身為大人，我全要！

臨床上有可能可以又要鼻竇區補骨，又要能一日重建呢？這完全是有可能的！

本案例因牙周病導致缺牙，且剩下的牙齒也不堪咬合負荷與牙周病摧殘，病人想要拔完牙後能立即有固定假牙，又不想承擔all-on-4,non-on-3的風險，於是先以all-on-4搭配臨時假牙滿足病人需求，再同時鼻竇補骨手術，之後等鼻竇補骨區植體可以使用後再相連，提供更好的咬合力分配。

時事評論：火雞牙

https://udn.com/news/amp/story/6810/6388313

看到這則報導

想起來十幾年前剛回台灣遇到的事

病人操著一口：楊醫師 ，蛙幾勒粹keyㄎㄧˋ大陸用嘎西敗

檢查後發現:嚴重牙周病但是所剩的牙齒以牙橋全部連接，塑造出不會動搖的假象，後方無牙區以活動假牙膺復，但是使用一些‘眉角’，讓活動牙受力全部經由勾子分散到牙橋。不到兩年，牙齦常常發炎腫起來（因為連在一起清不乾淨），牙橋開始動搖（牙周病沒處理，活動牙力量過度分散到牙橋）

齒裂症候群【牙齒斷裂】

同一天,同一顆牙齒,同樣都是牙齒斷裂,卻是不同的結果

差別在哪裡？

一般人以為根管治療後（沒牙髓神經）的牙齒沒做假牙會牙齒斷裂（圖1），卻沒想到好好的牙齒也會斷裂。造成沒抽過神經的牙齒斷裂的原因很多，磨牙與過大的蛀牙填補物是主要原因，齒裂症候群有一些臨床上的症狀，不過通常很容易被病人與牙醫師忽略。

答案：對自己牙齒問題的重視程度,感覺到不舒服不一樣且一段時間(1-2個星期）都沒有緩解，就該去看牙醫了。

牙齒斷裂會有什麼症狀呢?我們這裡主要是討論不完全牙齒斷裂,完全斷裂自己就能感覺到，在這裏就不再多加敘述。
1.咬特地食物在特定方向特地牙齒會有特別的感覺
   牙齒斷裂初期牙齒會在咬一些硬的，韌的食物偶爾會有一種說不出的不適感，這時牙醫師很難發現裂痕，有時時機剛好，裂痕稍微擴大，使用染色劑搭配顯微鏡或是其他放大影像設備能夠發現裂痕，這時很可能只需要將牙齒以牙套保護即可，如果裂痕靠近牙髓神經，病人就有機會呈現急性牙髓炎或根尖牙周炎的症狀（大部分都是這個時候求診）（圖二），如果使用止痛藥或忍耐過這時期，牙齒進入慢性發炎期（幾乎無症狀），一段時間過後，就有可能發生完全斷裂，有很大的機會牙齒無法保留。

2.通常在牙齒邊緣會有若有若無的裂痕。
這些裂痕通常會伴隨有過大的填補物或是磨牙的痕跡,從填補物或磨牙痕跡沿著牙齒邊緣找，搭配顯微鏡有時會有較好的效果。
有一天上午門診，病人在例行洗牙檢查後，提及這幾天牙齒咬東西有時候會有一種酸麻感，以顯微鏡觀察後，判斷有可能是齒裂，但尚未侵犯神經，可以觀察幾天如果沒有好轉，建議牙套保護，病人當下決定以牙套保護，不想冒牙裂風險，將牙齒修磨1.5mm後還是能看到裂痕（圖三 圖四）。

同一天下午時，來了一位因疼痛無法咬合需緊急處理的病人，一看之下，牙齒完全斷裂（圖五，圖六），只能建議拔牙，詢問病人該顆牙齒是否有一些症狀，病人表示是有一段時間感覺怪怪的，然後昨天咬到硬的就開始劇烈疼痛。

臨床上牙裂的判斷不容易，並不是所有牙齒上的裂痕都會造成齒裂，也不是所有的牙裂都有明顯症狀，能否診斷，有一小部分要靠運氣，剩下的是靠病人的警覺與醫師的經驗。如果感覺牙齒在咀嚼時有一些異常感覺而且長達一個禮拜以上，不要嫌麻煩，可以到牙醫診所確認或留下紀錄。也建議根管治療後的牙齒以牙套保護，有磨牙問題可以配戴咬合板保護，減少牙裂問題，因為大部分牙裂後牙齒都無法保留，被拔除後就需要植牙或做牙橋，醫療的核心原則是預防，能簡單處理就不要複雜處理。
附上病人因牙裂導至需拔牙加上植牙的影片
牙齒斷裂，現拔現種

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談自體骨塊移植

很多年前在波士頓大學與教授討論案例時，教授告訴我說，這個案例適合做block graft(自體骨塊移植），當時雖然問說難道不能用骨粉加再生膜嗎，但在教授一臉神秘的說：你做完整個流程就知道了😉，於是捨棄原本治療計畫，改為自體骨塊移植，幾個月後打開，發現骨生長真的優於使用人工骨粉與再生膜，再與教授分享心得後，教授說：這個case讓你進入Real Bone Builder 的入門，在學校時利用機會多做幾個😁（但是我心裡想著：台灣人很難接受這種啊😰）（美國人真的很能接受這種），於是開始點了與其它住院醫師不同的天賦樹(這個時段魔獸世界剛好在美國上市），先是點了最經典的chin graft（下巴位置自體骨），再點了ramus graft（智齒區自體骨),最後又點了J graft(取骨超過下巴下緣,看起來像J），最後還送兩個病人去口腔外科部門做Hip Graft!

自體骨所擁有的優點遠超過什麼牛骨,豬骨,人骨骨粉,合成骨粉不在考慮範圍，簡單來說人工骨粉像是人造珊瑚礁,放到海裡會不會吸引到生物（造骨細胞）定居還不是一定，自體骨移植就像是挖了一個活的珊瑚礁生態鍊到另一個地方,很快就能自成循環,而且,自體骨移植大約只要等3個月，但是骨粉加再生膜普遍要等4～6個月,骨粉有排斥發炎的可能，自體骨排斥可能性低，自體骨整合後就是自己身體的一部分，骨粉加再生膜需要漫長的時間置換成自體骨，而且還是有一大部分殘留體內。臨床上少量補骨可使用骨粉混入一些自體骨屑，再以再生膜包覆，而大量補骨則建議使用大量自體骨！

臨床上遇到這種因意外導致失去前牙所產生的‘絕壁’，最好的方法就是先自體骨塊移，3-4個月後再植入人工牙根，本例在預定置入植體處放置自體骨塊，而骨塊與骨塊之間使用人工骨粉填空，三個月後可以看到骨塊與骨粉與身體的整合，雖然多了一個取骨區疼痛，但是，俗話說的好No pain,No gain(沒有痛苦就沒有收穫），大量骨缺損還是建議使用Real Bone。

最後附上診所YouTube 頻道與自體骨有關的內容，有興趣可以看看

橡皮帳，沒使用就不是好牙醫？

二十幾年前，當我還是牙科大四學生時，每週固定會撥一天晚上，到學校附近一家認識的兒童牙科專科診所見習（當時專做兒童牙科的診所，台中僅有兩家，非常稀少，比日本製的壓縮機還少😄)第一次去時,真的是大開眼界，每個小朋友所需治療的牙齒都被一片綠綠的橡膠隔開，真的是太特別了！當時邱博敏醫師笑著對我說：在家裡沒看過這個吧，我們診所補牙與根管一律上rubber dam，完全遵循國外標準。邱醫師是紐約大學專訓的兒牙醫師，也是這段話，讓我萌生未來到美國進修的念頭。近日，牙科醫師的論壇內興起一場獵巫沒上橡皮帳治療的醫師，究竟橡皮帳是必要與必需的嗎？

橡皮帳（rubber dam)是1864年由美國醫師發明使用，再經過幾位醫師的改良，才成為今天的樣子。

臨床上主要是用於根管跟補綴（補牙）牙科，因為使用橡皮帳能夠減少細菌污染與防水隔離，對於根管治療與補牙來說能夠得到更好的治療結果。

對根管治療來說，橡皮帳是必要的，義大利根管Simone Grandini 大師說過：不能上橡皮帳的牙齒，就要考慮是否略過根管治療這個選項，直接拔除! 根管治療後的牙髓腔在醫學上算是死腔（dead space)任由細菌，黴菌，病毒在其內任意滋生，對身體來說，不是好事！使用橡皮帳能隔絕口水與口腔內的細菌🦠，而且也可以放心以消毒藥水清潔根管而不怕病人吞到，還能避免根管器械掉到病人口中，好處多多！

對樹脂補牙與一些部份覆蓋樹脂黏著膺復物（in/on/overlay,veneer)來說，橡皮帳能隔絕口水，水氣，牙齦溝滲出物，能提高膺復物成功率（不容易掉，邊緣比較不會變色），這一部分就要看醫師自己選擇，只要是有辦法隔絕口水就可以，只是口內很多地方口水不易以棉卷隔絕口水、例如下顎小臼齒至大臼齒區，上顎第二大臼齒，橡皮帳就有需要。

有一些簡化版的橡皮帳技巧，可以節省一些時間

總之，對於上橡皮帳這檔事，我的看法是根管治療一定使用，樹脂補牙與樹脂黏著建議視狀況使用（健保補牙有兩年保固，樹脂黏著膺復物病人也不希望需要脫落重黏）每位牙醫師，我們都需要尊重他們的專業與治療方式，同時也要尊重病人是否想要，了解橡皮帳好處的病人會尋找使用橡皮帳的醫師，而想快又舒適的病人會找簡單做的醫師，皆大歡喜。不過呢，兒童補牙/根管還是建議使用橡皮帳，減少填補物脫落（家長耗時費心帶小朋友至診所）與根管治療成功率（不會整天長膿包）。

橡皮帳，沒使用就不是好牙醫？

二十幾年前，當我還是牙科大四學生時，每週固定會撥一天晚上，到學校附近一家認識的兒童牙科專科診所見習（當時專做兒童牙科的診所，台中僅有兩家，非常稀少，比日本製的壓縮機還少😄)第一次去時,真的是大開眼界，每個小朋友所需治療的牙齒都被一片綠綠的橡膠隔開，真的是太特別了！當時邱博敏醫師笑著對我說：在家裡沒看過這個吧，我們診所補牙與根管一律上rubber dam，完全遵循國外標準。邱醫師是紐約大學專訓的兒牙醫師，也是這段話，讓我萌生未來到美國進修的念頭。近日，牙科醫師的論壇內興起一場獵巫沒上橡皮帳治療的醫師，究竟橡皮帳是必要與必需的嗎？

橡皮帳（rubber dam)是1864年由美國醫師發明使用，再經過幾位醫師的改良，才成為今天的樣子。

臨床上主要是用於根管跟補綴（補牙）牙科，因為使用橡皮帳能夠減少細菌污染與防水隔離，對於根管治療與補牙來說能夠得到更好的治療結果。

對根管治療來說，橡皮帳是必要的，義大利根管Simone Grandini 大師說過：不能上橡皮帳的牙齒，就要考慮是否略過根管治療這個選項，直接拔除! 根管治療後的牙髓腔在醫學上算是死腔（dead space)任由細菌，黴菌，病毒在其內任意滋生，對身體來說，不是好事！使用橡皮帳能隔絕口水與口腔內的細菌🦠，而且也可以放心以消毒藥水清潔根管而不怕病人吞到，還能避免根管器械掉到病人口中，好處多多！

白內障手術後多久能看牙齒,有什麼該注意的呢?

隨著3C用品逐漸佔據了我們的時間,越來越多病人有白內障手術的需求,同時也因為白內障手術需要中斷正在進行的牙科治療，有些旅居國外的長者，也常有回台一趟骨齒目都要一次處理。在這裏楊醫師幫您分析如何判斷白內障手術後需要暫停牙科治療多久。

一般來說

1.白內障手術後短暫時間盡量避免躺過久，也避免過度施力，怕會造成手術區域壓力太大,導致傷口破裂，這點考量在牙科上就是避免躺太水平，可以請醫師稍微把椅子調垂直一點。就避免施力這點來說，應該避免複雜（會引起病人壓力，全身緊繃的治療）的治療。但在手術兩週後就比較沒有這類的考量。

2.小心手術部位感染，這一點在牙科上就相當重要，因為牙科很多治療都會有噴濺水氣（含細菌）的可能，洗牙，補牙都會有這類狀況，還有就是修磨活動假牙的粉塵也要小心,在白內障手術兩週後如果真的有緊急狀況需看牙齒，建議戴上護目鏡與洞巾覆蓋，原則上手術後一個月後就比較沒有這類的考量。

3.小心強光炫光，牙科治療台上的手術燈，平躺時天花板上的日光燈，還有聚合樹脂的鹵素燈….這類光源如果想要避免，除了事先告知以外，建議可以戴墨鏡來避免不適感。

總而言之，白內障手術後大約一個月（無恢復異狀）後就能正常看牙，如果有警急狀況需要提早處理，可以參考我們的建議。

常見的牙科緊急治療

牙痛/牙齦痛/填補物脫落 都有可能用到水

修磨活動假牙會產生粉塵

這類建議戴護目鏡

嘴破/拆線/臨時牙套黏著比較沒有術後時間的考量，只要記得不要躺太低，小心強光。

只要遵循這些原則，白內障手術後就不需要擔心看牙問題😄。

簡易微創鼻竇增高術

現在是一個充滿微創的時代，很多手術方式都要冠上一個微創！事實上，只要是有一定基礎，常做牙科手術的牙醫師都會盡量將手術‘微創化’，因為微創另一方面來說就是：快，而手術的原則之一就是縮短手術時間，在不犧牲手術品質下微創能減少術後不適與感染，當然，牙醫師能多處理幾個病人，何樂而不為？

常常有病人在手術前問我需要多少時間：我總是回答：能快我不會慢

—————-回歸正題—————-

在上顎後牙區植牙，最常遇到的就是問題就是因上顎鼻竇擴張導致垂直高度不足，在我剛到美國波士頓大學受訓時（2004-2006），當時的標準是有7mm-10mm左右的牙骨，會以骨鑿(osteotome)加上骨粉敲上鼻竇，再同時植入10mm長的植體，這是一種簡單又有效的方法，缺點就是，患者常常被敲的頭昏眼花（理論上沒那麼嚴重，心理上居多），但是應該是有被敲擊的不適感，後來就慢慢演變出很多方法，重點都是在避免敲擊！目前有很多植牙特殊鑽頭設計到能巧妙的在不破壞鼻黏膜的狀況下移除牙骨，再用骨粉當成緩衝，以器械將骨粉逐漸壓入後，再植入人工牙根，以一個小手術區同時補骨並植牙。病人幾乎不會感到與一般植牙手術的差異😃，目前在所剩牙骨在5-6mm以下依舊是建議以側開窗方式處理，可參考我之前的文章：

https://dentist-yang.blogspot.com/2021/06/blog-post_26.html

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分享一個案例影片

病人上顎第一第二小臼齒牙骨與鼻竇的距離在6-7mm之間，原本是預定側開窗鼻竇增高同時植入植體，但因病人手術後隨即要從台北開車到屏東釣魚（休閒），所以改為較微創的處理方式。

誰說沒有蛀牙就不會牙髓壞死？

昨天早上有家長帶著12歲的兒子前來治療牙痛,還沒看到病人大概就能猜到是central cusp 提早磨耗掉造成的急性牙髓炎，問題是，就一般認知，沒有蛀牙怎麼會神經壞死呢？家長完全無法理解，為何牙齒好好的才長出來沒多久就要做根管治療！？

其實，除了蛀牙，意外撞擊，牙冠/牙根不完全斷裂，牙齒因磨牙造成的耗損都有可能造成牙隨神經發炎，甚至連嚴重的牙周病都會影響牙髓健康！！

只要是給細菌機會進入牙髓,無論是經由蛀牙產生的蛀洞（最常見），還是牙齒裂縫，或是磨牙所造成的牙本質小管暴露，都會造成牙髓壞死！

剛好近期有一個因牙齒過度磨耗造成神經壞死與根尖發炎的案例。

病人先是感覺下顎右正中門牙感覺怪怪的，因看不出異常（無蛀牙/牙周發炎/無動搖），所以建議先觀察，幾週後牙齦腫起來而且又敲痛，判定為牙髓壞死與根尖發炎，所幸治療過後症狀隨即緩解，由此可知，過度磨耗造成牙隨壞死的可能性是存在的！而且造成左下側門牙缺失的原因可能是牙齒過度磨耗造成牙髓與根尖發炎被其他醫師認為是牙周病而拔除……

可以看到紅圈處的根尖病灶

上橡皮帳好好的治療

看牙齒申請保險

二十多年前剛畢業的時候，很少聽到有病人看牙申請保險給付，這幾年來越來越常遇到，想要申請保險需要符合保險公司的規則，眉眉角角的很多，以下跟大家分享一些有用的建議。

最重要的一點，請在執行治療前聯絡你的保險專員

，了解可否給付，需要符合什麼條件，在治療之前告知你的牙醫師！（很重要❗️）

曾經有病人打完麻藥後才說他要申請保險（智齒），需要手術拔牙，否則他不要拔，問題是這顆智齒無論在臨床上，X光上都‘正’的無可挑剔，當下只好跟他道歉，並退掛請他離開。（不實診斷證明是違法的！！）

以下是各種常見保險申請的狀況

1.智齒拔除：只有需要切開縫合的埋伏智齒才能申請,大部分都是下顎，只有極少比例上顎智齒需要開刀，如果需要申請術後置入拔牙窩洞的材料（膠原蛋白 PRF),最好先詢問是否有額外給付。

2.牙周手術：牙周手術一定是有切開縫合，重點在於需詢問是否有額外給付骨粉與再生膜，如果是全口牙周病治療，看是能一次申請或是分4-6次（如果全口都需要）

3.根尖手術：一定是有切開縫合，重點在於需詢問是否有額外給付填入材料

4.假牙：通常沒有，除非造成需要做假牙的原因是意外：車禍，跌倒之類，最好先到醫院急診室開診斷證明（而且要註明牙齒有受損或斷裂，有照片更好），診所除非是發生意外當天有拍照，否則無法證明牙齒斷裂或受損是意外引起，只能證明牙齒有受損或斷裂，這種狀況下保險公司不會受理！

如果意外造成的原因是他人，這時應該先做估價，準備與對方協商。

5.植牙：通常沒有，除非造成缺牙或需要拔牙的原因是意外：車禍，跌倒之類，最好先到醫院急診室開診斷證明（而且要註明牙齒斷裂或整個掉出來，有照片更好，X光），診所除非是發生意外當天有拍照，否則無法證明牙齒斷裂或缺失是意外引起，只能證明牙齒有受損或有無牙區，這種狀況下保險公司不會受理！

如果意外造成的原因是他人，這時應該先做估價，準備與對方協商。

6.矯正：沒有

總之，保險通常會給付的關鍵字在於，手術，疾病，與意外，符合這些條件的比較有可能給付，這也符合保險精神。

只不過是黏個假牙，應該沒什麼關係吧？

楊醫師，幾個禮拜前植牙假牙吃麥芽糖不小心黏下來了，又臨時約不到你的時間，所以請其他醫師幫我先黏起來，應該沒關係吧？

當下感到不妙，將牙套拆除後，取下植牙基台，心想，果然跟想像的一樣，好在有提早發現，不然幾年後就要幫病人處理植體牙周炎的問題了！

黏著劑清除不乾淨，是植牙容易產生植體周圍炎的原因之一（有如真牙的牙周病），黏著劑就有如人造結石一般，提供細菌一個灘頭堡，往植體周圍骨進攻！根據研究，少量沒清除乾淨的黏著劑在沒有牙周病的病人不會造成問題，但對已經有牙周病的病人就會是一個致病因子！

清除基座周圍黏著劑後，重新以植牙用黏著劑黏回並小心清除殘劑。病人終於可以安心繼續使用她的植牙😃

大部分牙醫對待不是自己所植的牙，通常不會當一回事，也不會認真看待其所發生的問題，建議還是回原診所處理與定期維護。